Neurologie in der Pandemie  Seit gut einem Jahr stellt die weltweite Corona-Pandemie Mediziner aller Fachrichtungen vor besondere Herausforderungen. COVID-19 hat sich mittlerweile als systemische Erkrankung erwiesen. Inzwischen ist auch gut belegt, dass das SARS-CoV-2-Virus auch und vor allem das zentrale und periphere Nervensystem betreffen kann und neurologische Langzeitfolgen die Patienten besonders belasten. Andererseits erkranken auch Patienten mit chronischen neurologischen Erkrankungen an COVID-19. Welche Folgen kann das haben, wie ist mit der Medikation umzugehen? Sollten sie geimpft werden? Es gibt zahlreiche Fallserien und Erhebungen zu neurologischen Symptomen und Folgeerscheinungen während und nach einer COVID-19-Erkrankung. Um solche bei schwerer erkrankten Personen nicht zu übersehen, ist neurologisches Fachwissen in der Pandemie gefordert. COVID-19-Patienten, so die Expertenempfehlung der DGN, sollten immer neurologisch mitbetreut werden.  Update der Leitlinie  Unter Federführung von Prof. Dr. Peter Berlit, Berlin, wurde die Leitlinie „Neurologische Manifestationen bei COVID-19“ (AWMF-Registernr. 030/144, https://dgn.org/leitlinien/neurologische-manifestationen-bei-covid-19/) aktualisiert. Sie wird als „Living Guideline“ bei der AWMF geführt und mindestens einmal im Jahr aktualisiert, bei Bedarf auch eher. Ziel der Leitlinie ist es, auf die Diagnostik und Therapie von neurologischen Erkrankungen bei COVID-19 aufmerksam zu machen. Sie richtet sich an Neurologen, Intensivmediziner, Pneumologen und dient der Information für weitere Ärzte, die Patienten mit COVID-19 betreuen. Neurologische Beteiligung bei fast 60 % SARS-CoV-2-Infizierter  Bereits während der Akutphase geht COVID-19 häufig mit neurologischen Symptomen einher. Am häufigsten sind das chronische Erschöpfungssyndrom, Schmerzen, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme und Schlafstörungen, die in vielen Fällen über mehrere Wochen und Monate anhalten. Darüber hinaus kommen Enzephalopathien bei COVID-19 oft vor, insbesondere bei schweren Verläufen. Ein Delir ist vor allem bei älteren Personen ein unabhängiges Symptom von COVID-19. Auch lebensbedrohliche neurologische Komplikationen können während oder direkt nach einer COVID-19-Erkrankung auftreten, wie z. B. Schlaganfälle oder das Guillain-Barré-Syndrom. Aktuelle deutsche Daten einer prospektiven Erhebung [1], in der 102 SARS-CoV-2-positive Patienten an der Universitätsklinik Essen klinisch-neurologisch untersucht wurden, zeigen, dass es bei 59,8 % der hospitalisierten COVID-19-Patienten zu einer neurologischen Beteiligung bei einer COVID-19-Erkrankung kam. 24,5 % litten unter unspezifischen neurologischen Symptomen wie allgemeine Schwäche, kognitive Funktionseinschränkungen oder Delir. 23,5 % hatten schwere neurologische Begleiterkrankungen, die mit einer erhöhten Mortalität einhergingen. Bei der Hälfte handelte es sich dabei um zerebrale Ischämien. 83,3 % der Betroffenen mit schweren neurologischen Begleiterscheinungen wiesen neurologische Vorerkrankungen auf. Neuro-COVID – eigenständige Entität? Nicht alle COVID-19-Patienten entwickeln neurologische Begleit- und Folgeerkrankungen im Sinne von „Neuro-COVID“. Eine mögliche Erklärung, warum das so ist, lieferte ein neurologisches Kooperationsprojekt der Universitäten Münster und Duisburg-Essen. In ihrer im renommierten Journal „Immunity“ publizierten Arbeit [2] beschrieb die Arbeitsgruppe ein spezifisches Immunzellprofil im Nervenwasser von „Neuro-COVID“-Patienten. Die weiteren Beobachtungen „deuten auf eine verminderte Immunantwort im Nervensystem auf SARS-CoV-2 hin und dass neurologische Symptome und Folgeerkrankungen somit keine reinen ,Nebenerscheinungen‘ einer schweren pulmonalen COVID-19-Erkrankung, sondern eine eigenständige Entität darstellen könnten”, erklärt PD Dr. Gerd Meyer zu Hörste, federführender Autor der Studie. Das könne ein Erklärungsansatz für neurologische Beschwerden von ansonsten nahezu asymptomatischen COVID-19-Patienten sein, ergänzt Professor Berlit. Die vorliegenden Ergebnisse liefern eine Rationale dafür, Studien aufzulegen, um Veränderungen im Nervenwasser longitudinal zu beobachten und prädiktive Marker für eine neurologische Beteiligung zu identifizieren. „Möglicherweise lässt sich dann nach einer Nervenwasseranalyse nach Infektion mit SARS-CoV-2 schon vorhersagen, ob der Betroffene neurologische Symptome entwickeln wird”, erklärt Univ.-Prof. Dr. Heinz Wiendl, Direktor der Klinik für Neurologie Münster. Neurologische Langzeitfolgen Schon im Sommer 2020 gaben Studien erste Hinweise auf eine Persistenz der Symptome nach akuter SARS-CoV-2-Infektion [3]. Inzwischen ist deutlich, dass es insbesondere neurologische Spätfolgen sind, mit denen die Betroffenen zu kämpfen haben: Eine niederländisch-belgische Studie [4] wertete drei Monate nach Krankheitsbeginn die anhaltenden Symptome von 2.113 COVID-19-Pa­tien­ten aus (von denen 112 stationär behandelt worden waren). Während der Erkrankung litten 95 % unter Fatigue, drei Monate danach noch 87 %. Damit war die Fatigue die häufigste Komplikation und Langzeitfolge, sogar häufiger als Dyspnoe. In einer britischen prospektiven Kohortenstudie [5] wurden 163 COVID-19-Patienten im Median 83 Tage nachverfolgt. Auch hier waren die häufigsten Langzeitfolgen nach einem zwölfwöchigen Follow-up Kurzatmigkeit und Fatigue (bei je 39 % der Patienten). Ebenfalls häufig waren Schlafstörungen (24 %) und Schmerzen (ca. 20 %). Bemerkenswert ist, dass die Symptompersistenz auch Patienten mit milden COVID-19-Verläufen betraf. Besonders hartnäckig und lang anhaltend scheinen neurologische Symptome bei COVID-19-Patienten zu sein, die einen schweren Verlauf der Infektionskrankheit hatten. Deutliche Einbußen der Lebensqualität werden beschrieben. Eine französische Studie [6] erfasste die Lebensqualität von COVID-19-Patienten mit schweren, intensivpflichtigen Krankheitsverläufen. Die dokumentierten 19 Patienten gaben nach drei Monaten alle einen deutlichen Lebensqualitätsverlust an: 89 % klagten über Schmerzen, 47 % über eine eingeschränkte Mobilität durch Muskelschwäche und 42 % über Angstzustände und Depression.  Bei vielen Betroffenen verbessern sich die neurologischen Symptome zwar im Laufe der Zeit, aber es gibt auch Patienten, die bereits in der ersten Welle der Pandemie im Frühjahr 2020 erkrankten und bis heute nicht beschwerdefrei sind. Um die Ursachen der Symptome und Spätfolgen neurologischer Symptome zu erforschen, wurde eine Arbeitsgruppe Neurologie im Nationalen Pandemie Kohorten Netz (NAPKON) etabliert. Das Projekt wird aus Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung finanziert. Eine von drei Säulen des NAPKON-Projekts ist eine populationsbasierte Plattform. Dort werden in geografisch definierten Gebieten alle Patienten mit überstandener SARS-CoV-2-Infektion schweregradunabhängig und populationsrepräsentativ identifiziert und in ein diagnostisches Langzeitprogramm eingeladen. Im Rahmen des NAPKON-Projekts sollen u. a. neurologische Langzeitfolgen genauer untersucht werden. Besonders wichtig ist dabei die Frage, ob die Viruserkrankung möglicherweise auch langfristig die Kognition beeinträchtigen kann oder sogar die Entstehung neurodegenerativer Folge­erkrankungen (wie z. B. Alzheimer) im Alter begünstigt. Derzeit befinden sich die Komponenten der NAPKON-Plattform im Aufbau, die Arbeitsgruppe Neurologie unter der Leitung von DGN-Past-Präsidentin Professor Christine Klein, Lübeck, erarbeitet derzeit spezielle neurologische Fragestellungen für die Auswertung. COVID-19 bei chronischen neurologischen Erkrankungen Da das Immunsystem im Kontext von Virus­erkrankungen wie COVID-19 eine Schlüsselrolle spielt, wirft das Fragen bzgl. neurologischer Autoimmun­erkrankungen wie Multiple Sklerose, Myasthenia gravis, Autoimmun-Enzephalitis, CIDP, Neuromyelitis optica, Vaskulitis, Sarkoidose oder Guillain-Barré-Syndrom auf. Sollte die Therapie mit immunsuppressiven oder immunmodulatorischen Medikamenten, beispielsweise Alemtuzumab, Azathioprin, Cladribin, Cyclosporin A, Dimethylfumarat, Eculizumab, Fingolimod, Glatirameracetat, Immunglobuline (IVIG), Infliximab, Interferon-beta, Methotrexat, Mitoxantron, Mycophenolat Mofetil, Natalizumab, Ocrelizumab, Ozanimod, Prednisolon, Rituximab, Siponimod, Teriflunomid und Tocilizumab, weitergeführt werden? Unter ständiger Beobachtung der aktuellen Situation ist nach Einschätzung der DGN-Kommission Neuroimmunologie [7] in aller Regel keine grundsätzliche Änderung des jetzigen therapeutischen Vorgehens notwendig, allerdings sind besondere Vorsichtsmaßnahmen sinnvoll. Bisher gebe es keine Hinweise, dass Patienten mit einer neurologischen Autoimmunerkrankung – auch mit einer Immuntherapie – ein erhöhtes Risiko haben, sich mit SARS-CoV-2 anzustecken und an COVID-19 zu erkranken. Erste Studienergebnisse aus China, USA und Südeuropa unterstützen diese Einschätzung. Da immuntherapeutische Medikamente ein wichtiger Teil der Therapie von Autoimmunerkrankungen sind und die Unterbrechung der Behandlung zu einer deutlichen Verschlechterung führen kann, sollten immuntherapeutische Behandlungen fortgesetzt werden. Das gilt auch für Immuntherapien, die das Risiko für Atemwegserkrankungen erhöhen (z. B. Fingolimod, Siponimod). Sollten Patienten mit neurologischen Autoimmunerkrankungen geimpft werden? Welche Risiken sind evtl. mit einer Impfung verbunden? Diese und weitere Fragen, z. B. zur Auswahl des Impfstoffs und zur Rolle immunsuppressiver oder immunmodulatorischer Medikamente, hat die Klinische DGN-Kommission Neuroimmunologie im Blick [8]. Unter ständiger Beobachtung der aktuellen Situation ist nach deren Beurteilung in aller Regel eine Impfung zu befürworten, obwohl sich auf einige Fragen erst in den nächsten Monaten wissenschaftlich fundierte Antworten ergeben werden. Die drei bislang in Europa zugelassenen Impfstoffe, so heißt es im Kommentar der Kommission, stellen eine neue Generation genbasierter Impfstoffe dar, für die die traditionelle Einteilung in Tot- und Lebendimpfstoffe nicht mehr voll anwendbar ist. Dennoch gilt, dass keine vermehrungsfähigen Viren geimpft werden. Beim BioNTech- und Moderna-Impfstoff wird nur ein bestimmter Teil der Viruserbinformation (mRNA) gespritzt, beim AstraZeneca-Impfstoff dienen nichtvermehrungsfähige Adenoviren (Vektoren) dazu, den Bauplan für ein SARS-CoV-2-Oberflächenprotein einzuschleusen. Der Zulassung dieser drei Impfstoffe gingen sorgfältige klinische Prüfungen voraus. Inzwischen liegen Erfahrungen an weltweit vielen Millionen Geimpften sowohl mit den mRNA-Impfstoffen (BioNTech und Moderna) als auch mit dem Vektor-Impfstoff (AstraZeneca) vor. Es ist von einer hohen Sicherheit der Anwendung auch bei Patienten mit neurologischen Autoimmunerkrankungen auszugehen.  Zur aktuellen Problematik mit dem AstraZeneca-Impfstoff bezüglich beobachteter Nebenwirkungen wurde am 13.03.2021 eine Stellungnahme der DGN veröffentlicht (https://dgn.org/neuronews/neuronews/stellungnahme-der-dgn-zur-sarscov2-impfung-mit-dem-impfstoff-von-astrazeneca/). Demnach ist derzeit ein möglicher Kausalzusammenhang der berichteten Einzelfälle zu cerebralen Sinus- und Venenthrombosen (CSVT) mit der Impfung nicht abschließend beurteilbar, da zu mehreren Fällen nur wenige Informationen vorliegen. Es werde derzeit genau geprüft, ob tatsächlich ein kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und den Ereignissen besteht. „Selbst wenn die Impfung wesentliche Ursache für die Thrombosen bzw. die Gerinnungsstörung sein sollte, handelte es sich dennoch um eine extrem seltene Nebenwirkung, die durch die Vorteile der Impfung bei weitem aufgewogen wird. Gerade neurologische Spätfolgen sind nach Covid-19 nicht selten und können nur primärpräventiv durch eine Impfung verhindert werden“, so der Kommentar der DGN. Eine Impfung mit dem jeweils verfügbaren Impfstoff ist klar zu empfehlen. Dabei ist gemäß der Priorisierungsempfehlung durch die Ständige Impfkommission (STIKO) vorzugehen. Gemäß der Einschätzung der STIKO sei zu erwarten, dass die Wirksamkeit der Impfstoffe bei immunsupprimierten Personen in Abhängigkeit von Art und Ausmaß der Immundefizienz geringer ausfallen wird. Es gibt aber bisher keine Hinweise, dass die Immuntherapie zu mehr Nebenwirkungen oder einer schlechteren Verträglichkeit führt, eine Unterbrechung der Therapie ist nicht sinnvoll. Laufende Studien werden zeigen, ob eine Kontrolle des Impferfolgs (z. B. durch Bestimmung neutralisierender Antikörper nach der Impfung) für die weitere Beratung und Behandlung von Patienten hilfreich sein kann.  Outcome von Parkinson- und Demenz-Patienten  Eine Auswertung des LEOSS-Registers [9], die 4.310 Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion einschloss, untersuchte den Verlauf und das Outcome von COVID-19 bei Patien­ten mit Parkinson-Erkrankung und bei Demenzpatienten. Jeder Parkinson-Patient wurde in der Auswertung mit jeweils 15 gleichaltrigen, gleichgeschlechtlichen Kontrollpatienten gematcht und hinsichtlich des Outcomes und des Erkrankungsverlaufs verglichen, jeder Demenzpatient mit zwei Kontrollpatienten. Im Ergebnis zeigte sich, dass die SARS-CoV-2-assoziierte Gesamtsterblichkeit in der Parkinsongruppe 32,5 % und in der Demenzgruppe 32,1 % betrug und sich somit nicht signifikant von den Kontrollpatienten unterschied (28,7 % und 26,5 %). Lediglich die Subgruppe der weiblichen Demenzpatienten hatte gegenüber der Kontrollgruppe eine höhere Sterblichkeit. Ein Delir trat bei Demenzpatienten häufiger als bei den Patienten mit Parkinsonerkrankung oder den Kontrollen auf. Interessanterweise hatten die Demenzpatienten aber signifikant kürzere Liege- und Beatmungszeiten. Insgesamt kann konstatiert werden, dass die Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen weder eine höhere Sterblichkeit als die gleichaltrigen Kontrollpatienten noch schwerere Verläufe (gemessen an der Dauer der Hospitalisierung, Intensiv- und Beatmungspflichtigkeit) hatten.    Bericht: Elke Klug   Quellen:Pressemeldungen der DGN v. 08. und 29.01.2021 NeuroNews Journal Club COVID-19 https://dgn.org/neuronews/journal-club/  ReferenzenFleischer M, Köhrmann M, Dolff  S et al. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2021.Heming M, Li X, Räuber S, et al. Immunity. Published: December 22, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.12.011Carfì A, Bernabei R, Landi F et al. JAMA 2020. Published online July 9 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351Goërtz YMJ, Van Herck M, Delbressine JM et al. ERJ Open Research 2020. https://openres.ersjournals.com/content/early/2020/09/01/23120541.00542-2020 Arnold DT, Hamilton FW, Milne A et al. Thorax Published Online First: 03 December 2020.Valent A, Dudoignon E, Ressaire Q et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Dec; 39(6): 740–741. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7547571/ Aktualisierter Kommentar (Stand: 15.11.2020) der Klinischen Kommission „Neuroimmunologie“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zum Thema Immuntherapien bei neuroimmunologischen Erkrankungen vor dem Hintergrund der SARS-CoV-2-PandemieKommentar (Stand 10.3.2021) der DGN-Kommission „Neuroimmunologie“ zum Thema Impfungen gegen das SARAS-CoV-2 bei neuroimmunologischen ErkrankungenWeiterführende Links:https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/COVID-19/Impfempfehlung-Zusfassung.htmlhttps://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/AstraZeneca-Impfstoff.html;jsessionid=7EB89AD309D4D7AA1B3B4C7EF125336D.internet102Huber MK, Raichle C, Lingor P et al. Movement Disorders 2021. First published: 27 February 2021.  Bild Copyright: LuckyStep48/Alamy Vektorgrafik, beaubelle/Alamy Vektorgrafik. Lesen Sie diesen und weitere spannende Beiträge im e-Paper !            aus connexiplus 1-2021 KARDIORENALE ACHSENephrologie, Diabetologie, Kardiologie, Lipidologie, Biomarker, ErnährungSCHWERPUNKT: COVID-19      TITELBILD Copyright:  Science Photo Library / Ktsdesign, Sebastian Kaulitzki. Gestaltung: Jens Vogelsang