Multizentrische randomisierte kontrollierte Studie zum Ersatz von Vitamin-K-Antagonisten durch Rivaroxaban mit oder ohne Vitamin K2 bei Hämodialyse-Patienten mit Vorhofflimmern: die VALKYRIE-Studie von Bernd Winterberg, Greven  Die vorteilhaften Wirkungen von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Hämodialysepatienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (AF) werden in Frage gestellt, da keine überzeugenden Beweise dafür vorliegen, dass VKA das thromboembolische Risiko bei dieser Patientengruppe senken. Zudem besteht unter VKA-Therapie ein erhöhtes Blutungsrisiko (v. a. hämorrhagischer Schlaganfall). Die VKA stehen auch im Verdacht, bei der Entstehung von Gefäßverkalkungen beteiligt zu sein. Die gerinnungshemmende Wirkung entfalten die VKA durch eine Blockade der γ-Carboxylierung von Gerinnungsfaktoren. Ebenso verhindern sie auch die Aktivierung anderer Vitamin-K-abhängiger Proteine (zum Beispiel Matrix-Gla-Protein [MGP], Gla-reiche Proteine und wachstumshemmendes Protein 6). Wegen ihres besseren Nutzen-Risiko-Profils werden die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) in letzter Zeit zunehmend in der Dialysepopulation zur Anwendung gebracht, trotz eines Mangels an Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit der DOAC und spezifischer Dosierungsrichtlinien. In dieser Studie wurden an 132 Hämodialyse-Patienten mit Vorhofflimmern, die mit VKA behandelt wurden oder für die eine Antikoagulation in Frage kam, die Auswirkungen des Vitamin-K-Status auf die Progression vaskulärer Verkalkungen untersucht. Die Patienten wurden randomisiert in drei Gruppen: Therapie mit VKA (INR 2–3), Rivaroxaban 10 mg täglich oder Rivaroxaban 10 mg täglich plus Vitamin K2 2000 µg dreimal wöchentlich während 18 Monaten. Um das Fortschreiten der vaskulären Kalzifizierung zu bewerten, wurden folgende Parameter bestimmt: die systemischen dp-uc-MGP-Spiegel (dephosphoryliertes, nichtcarboxyliertes Matrix-Gla-Protein als Surrogatmarker für die vaskulären Vitamin-K-Speicher), die Kalziumwerte der kardialen und thorakalen Aorta sowie die Pulswellengeschwindigkeit.  Ergebnisse Der dp-uc-MGP-Ausgangswert war in allen Gruppen stark erhöht. Die Initiierung oder Fortsetzung einer VKA-Therapie erhöhte die Spiegel dieser inaktiven Form des Matrix-Gla-Proteins weiter, während die Spiegel in der Rivaroxaban-Gruppe und stärker in der Gruppe Rivaroxaban plus Vitamin K2 absanken, aber erhöht blieben. Die Medianwerte lagen zwischen 800–900 pmol/l. Dies entspricht etwa dem Zweifachen des Wertes, der bei gesunden Freiwilligen ohne Supplementation beobachtet wurde.Die Veränderungen der Kalzium-Werte in der Koronararterie, der thorakalen Aorta und der Herzklappe sowie die Pulswellengeschwindigkeit unterschieden sich in den Behandlungsarmen nicht signifikant. Die Zahl der Todesfälle, Schlaganfälle und kardiovaskulären Ereignisse waren in den Gruppen ähnlich. Die Ergebnisse für Blutungen waren nicht signifikant unterschiedlich. Eine Ausnahme bildete der Rivaroxaban-Arm im Vergleich zum VKA-Arm hinsichtlich einer geringeren Anzahl lebensbedrohlicher und schwerwiegender Blutungen. Kommentar Leider hat die Studie keine signifikanten Unterschiede der verschiedenen Therapiegruppen hinsichtlich der Kalzifizierungsparameter und der Endpunkte Tod, Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse ergeben. Zur Erklärung dieses Ergebnisses weisen die Autoren auf die Frage hin, warum das dp-uc-MGP bei Hämodialyse-Patienten auch durch hohe Vitamin-K-Gaben nicht normalisiert werden konnte und geben die Möglichkeit eines urämiebedingten Defektes des -Carboxylase-Enzyms zu bedenken. Zudem werde MGP von glatten Gefäßzellen produziert, die sich im Verlauf der vaskulären Kalzifizierung in osteoblastenähnliche Zellen umwandeln, wodurch die Synthese von aktivem MGP behindert werden könne.Die Gefäßverkalkung ist ein multifaktorielles System, eine Behandlung sollte also frühzeitig auf mehrere Ziele gerichtet sein. Es ist auch denkbar, dass ab einem gewissen Stadium ein Verkalkungsprozess nicht mehr rückgängig gemacht werden kann.Allerdings hat diese Studie auch ein positives Ergebnis: Sie ist die erste randomisierte Studie, die über eine Langzeitanwendung von DOAC zur Verringerung des Thromboembolierisikos bei Hämodialysepatienten berichtet. Eine Haupteinschränkung liegt natürlich in der relativ geringen Stichprobengröße. Aber nach Meinung der Autoren legen die Ergebnisse dieser Studie nahe, dass Rivaroxaban 10 mg täglich bei Hämodialysepatienten sicher und wirksam angewendet werden könne. Die Daten liefern auf jeden Fall Anhaltspunkte für den Entwurf größerer Studien zur Bestimmung der optimalen Antikoagulationsstrategie bei Hämodialysepatienten mit VHF, auf die wir schon lange warten.   ReferenzDe Vriese AS, Caluwé R, Pyfferoen L et al. Multicenter randomized controlled trial of vitamin K antagonist replacement by rivaroxaban with or without vitamin K2 in hemodialysis patients with atrial fibrillation: the Valkyrie Study. J Am Soc Nephrol 2020; 31(1): 186–96.  Bild Copyright: Luk Cox / Alamy Stock Foto     Autor:           Dr. med. Bernd Winterberg b.winterberg@mh-ml.de                   aus connexi  1-2020 NEPHROLOGIE, HYPERTENSIOLOGIE, DIALYSE, TRANSPLANTATION DGfN, DTG, DHL und Berliner Dialyse-Seminar 2019 Kongressberichte       Titelbild Science Photo Library / Susumu  Nishinaga, Fotolia® Janis Smits. Gestaltung: Jens Vogelsang