Erkrankungsrisiken und Ernährung - Entscheidend sind Qualität des Essens und Disziplin der Patienten Interview mit Prof. Dr. Stefan Lorkowski, Jena  Übergewicht und Adipositas sind Mitverursacher vieler gesundheitlicher Beschwerden und können die Entwicklung chronischer Krankheiten begünstigen. Deshalb spielt sowohl in der Prävention als auch bei der Therapie vieler Erkrankungen die Gewichtsreduktion als dringliche Empfehlung für die Gesundheit eine wichtige Rolle. Dieses Erfordernis zu kommunizieren und den Menschen unserer hochtechnisierten und von Konsum geprägten Welt plausibel zu machen, ist für Mediziner eine große Herausforderung. Laut Robert Koch-Institut sind zwei Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen in Deutschland übergewichtig, ein Viertel der Erwachsenen gilt als adipös – mit entsprechenden Folgeerkrankungen. Ein wichtiger Einflussfaktor für dieses Phänomen ist neben dem Maß an körperlicher Aktivität das Ernährungsverhalten. connexiplus sprach darüber mit Professor Stefan Lorkowski, Jena. Warum ist Normalgewicht gesünder als ein paar Pfunde mehr auf den Hüften zu haben?Ein der Körpergröße entsprechendes normales Körpergewicht hat zahlreiche positive Effekte. Es geht ja gar nicht nur um die Pfunde an sich, die Menschen zu viel auf die Waage bringen, weil sie zu viel essen. Bei den meisten verbirgt sich hinter einem Übergewicht eine Dysbalance aus zu wenig Bewegung und zu viel Energieaufnahme durch eine falsche Ernährungsweise. In der Evolution war es sicherlich von Vorteil, mal ein paar Pfunde für schlechte Zeiten anzusammeln. In der heutigen Zeit führt dies jedoch zu verschiedenen pathologischen Prozessen mit der Folge diverser Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eingeschränkter Nierenfunktion und auch Gelenkbeschwerden. Nicht zu unterschätzen ist in diesem Zusammenhang als häufige Begleiterscheinung die psychische Belastung Übergewichtiger, sei es wegen der Stigmatisierung oder einfach nur, weil sie sich nicht wohl fühlen in ihrem eigenen Körper, mit sich und ihrer Figur unzufrieden sind. Alle diese Risiken und Belastungen kann man durch eine Normalisierung des Körpergewichts reduzieren.Welche wesentlichen Komponenten, die zu Übergewicht führen, sind beeinflussbar, um das Erkrankungsrisiko zu senken und die Lebensqualität zu verbessern?Wichtig ist für behandelnde Ärzte zunächst, in einem ausführlichen Anamnesegespräch nach der Ursache für das Übergewicht/die Adipositas zu forschen. Erst, wenn man herausgefunden hat, woran es liegt, kann man über weitere erfolgversprechende therapeutische Maßnahmen entscheiden. Denn es hilft nicht, wenn man über eine Ernährungsumstellung nachdenkt, die nicht umgesetzt wird, weil Schokolade oder Chips oder das berühmte allabendliche Glas Wein immer wieder nur der Ausgleich für ganz andere Probleme sind als zu viel Appetit zu haben. Ich denke da z. B. an Stress, Frust und Langeweile. Wenn jemand unter „Fressattacken“ aus psychischen Gründen leidet, dann wird er sie immer wieder bekommen. Solche Faktoren müssen, ggf. unter Einbeziehung von Experten anderer Fachrichtungen, ausgeschaltet werden, ehe man sich mit der eigentlichen Ernährungsumstellung beschäftigt. Zudem ist zu unterscheiden zwischen dem „Durchschnittspatienten“, der nur ein paar wenige Kilogramm zu viel auf die Waage bringt und den Adipösen oder schwer Adipösen. Bei ersterem reicht es vermutlich, wenn sich der Patient etwas mehr bewegt und weniger „Ungesundes“ isst, damit es nicht zu bedenklichem Übergewicht und so zu einer Erhöhung des Erkrankungsrisikos kommt. Bei den anderen, die meistens schon mit Beschwerden des Bewegungsapparates und Folgen eines metabolischen Syndroms zu kämpfen haben, wenn sie sich beim Arzt vorstellen, muss vermittelt werden, dass sie nicht nur zu viel Körpergewicht haben, sondern in der Regel vor allem völlig falsch, d. h. unausgewogen essen. Denn wie schon gesagt, es ist nicht nur das Gewicht, was die Probleme macht. Das wird auch deutlich in vielen Studien, die zeigen, dass das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht notwendigerweise gut mit einem erhöhten Körpergewicht oder einem erhöhten BMI korreliert. Ein wesentliches Problem besteht darin, dass das Übergewicht vorrangig durch den Verzehr von Zuckern und gesättigten Fetten, die per se schon krankheitsfördernd sind, verursacht wird. Durch die falsche Ernährungsweise kommt es zur klassischen kohlenhydrat- bzw. zuckerinduzierten Hypertriglyceridämie und einer durch gesättigte Fette induzierten Hypercholesterinämie als ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen; zusätzlich kommt es zu einem Anstieg von Entzündungsparametern. Bauchfett hat einen entscheidenden Anteil am Stoffwechselgeschehen; viel Fettgewebe fördert bspw. entzündliche Prozesse. Wegen der mangelnden Bewegung steigt in der Regel der Blutdruck an. Ziel einer Diät sollte es nicht nur sein, das Erkrankungsrisiko durch eine verminderte Energiezufuhr zu verringern, sondern den Risikopatienten langfristig auch an eine ausgewogene vollwertige Ernährung heranzuführen. Das bedeutet, weg von einfachen Kohlenhydraten, hochkalorischen verarbeiteten Lebensmitteln wie Wurstwaren, gesättigten Fetten, Süßigkeiten, gesüßten Milchprodukten, gesüßtem Müsli etc., hin zu mehr Vollkornprodukten, Fisch, pflanzlichen Ölen und vor allem Gemüse und Obst. Übergewichtige haben meist auch keine optimale Mikronährstoffzufuhr, d. h. es sind häufig zu wenige Vitamine und Spurenelemente und auch Ballaststoffe im Essen enthalten.  Ist nach entsprechender Diagnose eine Ernährungsumstellung zur Reduktion des Körpergewichts aussichtsreich, sollte der Arzt prüfen, ob er die Behandlung allein übernehmen kann oder er sich dazu weitere Partner ins Boot holen sollte. In der täglichen Praxisroutine werden Ärzte kaum die Zeit haben, mit dem Betreffenden ein Ernährungskonzept zu entwickeln und sie bspw. in ihrem Einkaufs- und Essverhalten zu trainieren. Die Pa­tien­ten müssen dafür zu einem Spezialisten, einem Ernährungstherapeuten, einem Ernährungsmediziner oder, wenn jemand wirklich unter massiver Adipositas leidet, in eine Spezialklinik. Viele Krankenkassen übernehmen dafür auch einen Teil oder sogar gänzlich die Kosten.Ein neues Ernährungskonzept umzusetzen ist ja für viele Menschen nicht so leicht. Welche Argumente sollte man sich als beratender Arzt zurechtlegen, um jemanden davon zu überzeugen, dass es wichtig ist abzunehmen?  Der behandelnde Arzt sollte immer wieder deutlich auf die Krankheitsrisiken und die damit verbundenen möglichen Folgen, wie z. B. Diabetes, Schlaganfälle und Herzinfarkte hinweisen. Eines der Argumente ist, dass wir ganz klare Daten haben, dass eine Gewichtszunahme mit einer erhöhten Diabetesprävalenz korreliert. Es gibt auch Interventionsstudien, die zeigen, dass die Körpergewichtsreduktionen mit einer anschließenden ausgewogenen Ernährung und Bewegung dazu beitragen können, dass der Patient weniger Medikamente braucht und teilweise sogar Remissionen möglich sind [1]. Dem Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass er ganz aktiv durch die Gewichtsreduktion das Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren kann, weil unter anderem das LDL-Cholesterin und die Triglyceride sinken. Das alles ist vielleicht schwer zu vermitteln und besonders für jüngere Menschen nicht besonders attraktiv, um sie zum Abnehmen zu motivieren, weil die Gefahren nicht akut bedrohlich sind. Was in 20 oder mehr Jahren kommt, macht den Leuten nicht so große Angst. Dagegen schon in jungen Jahren auftretende Bewegungseinschränkungen, Gelenkschmerzen, Kurzatmigkeit, sich nicht fit fühlen und vielleicht unter einem Stigma zu leiden, sehe ich als die vielleicht überzeugenderen Argumente. Da geht es um eine gute Figur, Fitness, bessere Beweglichkeit, mehr Selbstwertgefühl in der Öffentlichkeit, womit das gesamte Leben leichter fällt. Mit der Verbesserung der Lebensqualität kann man bei jungen Leuten vermutlich eher punkten. Ein weiterer wichtiger Aspekt der Ernährungsverbesserung ist, dass es nicht nur um Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen geht. Eine vollwertige Ernährung hilft bei allem, in unterschiedlichem Maße, aber es betrifft z. B. auch Krebserkrankungen und viele andere. Es geht also um eine ganzheitliche Strategie, den Lebensstil an die Erfordernisse der Erkrankungsprävention anzupassen. Es gibt ja zuweilen die Annahme, bei dem einen oder anderen sei die Fettleibigkeit „genetisch bedingt“. Gibt es von Ernährung und Bewegung unabhängige Aspekte, die Übergewicht fördern und nicht beeinflussbar sind? Und wenn ja, was ist diesen Betroffenen zu raten?Wir wissen heute, dass bestimmte Mutationen oder Polymorphismen dazu führen, dass eine Person zu Übergewicht neigt. Das sind Mutationen, die fördern beispielsweise die Speicherung von Fett oder betreffen die Fettverbrennung oder das Sättigungsempfinden. Solche genetischen Ursachen kann man ermitteln. Aber auch diese gehen bei Übergewicht natürlich immer einher mit einem falschen Essverhalten; letztendlich bedeutet das nur, wie oft und wie viel man isst (oder trinkt) wirkt sich bei jedem Menschen etwas unterschiedlich auf das Körpergewicht aus. Die Patienten sollten deshalb wissen, es gibt Lebensmittel, die das Sättigungsverhalten fördern, dazu gehören vor allem Ballaststoffe, aber auch Protein. Einfache Kohlenhydrate haben dagegen eine schlechte Sättigungswirkung, die Folge ist eine hohe Insulinausschüttung und kurze Zeit später wieder ein Hungergefühl. Ein weiteres Beispiel ist Alkohol. Alkoholische Getränke fördern den Appetit. Die Botschaft ist, es gibt eine genetische Disposition, aber das ist keine Entschuldigung im Sinne von „Ich kann ja nichts für mein Übergewicht“, weil genetische Disposition nicht heißt, dass man am Übergewicht nichts ändern kann. Eine im British Medical Journal [2] veröffentlichte Studie hat sogar gezeigt, dass insbesondere die von einer Ernährungsumstellung profitieren, deren genetische Veranlagung zur Fettleibigkeit besonders ausgeprägt war. Personen mit einem hohen Risiko für Übergewicht gelang es trotz ungünstigerer Ausgangsbedingungen besser, das Körpergewicht bei hoher Ernährungsqualität über zwei Jahrzehnte hinweg konstant zu halten. Für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gibt es ganz ähnliche Daten, dass alle Menschen von Lebensstilverbesserungen profitieren. Die relative Risikoänderung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch eine Verbesserung des Lebensstils ist bei drei Gruppen, ob hohes, mittleres oder niedriges Risiko, gleich groß. Die absolute Risikoreduktion ist aber bei Menschen mit erhöhtem genetischem Risiko folglich sogar größer. Das heißt, jemand, der genetisch vorbelastet ist, profitiert letztlich mehr von einem gesunden Lebensstil als jemand, der genetisch bevorteilt ist. Also Genetik ist kein Grund, nichts zu tun, eher im Gegenteil, man sollte umso mehr auf seine Ernährung achten.Sollten beim Intervallfasten Vitamine oder andere Nahrungsbestandteile über Nahrungsergänzungsmittel eingenommen werden? Das liegt im Ermessen des begleitenden Arztes. Die Entscheidung hängt davon ab, wie die Qualität der Ernährung vor der Diät war, wie Art und Qualität der Diät sind und wie groß die Differenz in der zugeführten Energie ist. Wird der Betreffende ernährungstherapeutisch oder -medizinisch mit einer bestimmten Diät betreut, wird der Spezialist abschätzen, ob bestimmte Mineralstoffe oder Spurenelemente oder Vitamine evtl. in zu geringem Maße aufgenommen werden. Man muss schauen, wie ist der Versorgungsstatus des Patienten, besteht ein Bedarf, entweder wegen der diätetischen Maßnahme oder der Qualität der früheren Ernährungsweise. Bestimmte Werte sind auch messbar, z. B. ganz klassisch die B-Vitamine. Ein generelles Supplementieren empfehle ich nicht, da wir ja wissen, dass unkontrolliertes Supple­mentieren bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu einer Risikoerhöhung führen kann, Beispiel Calcium. Meine generelle Empfehlung ist, den Patienten anschauen, ob ohnehin ein Nährstoffmangel besteht, entscheiden, ob man diesen Nährstoffmangel durch eine Ernährungsumstellung beheben kann und klären, ob und wie die Empfehlungen umgesetzt werden. Zurzeit ist als Strategie zur Gewichtsreduktion Intervallfasten ziemlich in Mode gekommen. Es existieren ja zahlreiche solcher Strategien, die in unterschiedlichen Zeiträumen immer einen gewissen Hype erfahren. Wie würden Sie das Intervallfasten in diesem Methodenspektrum verorten?Es ist eine Erweiterung der vorhandenen Möglichkeiten. In der aktuell noch gültigen Adipositas-Leitlinie zur Prävention und Therapie [3] wurde ganz bewusst darauf geachtet, dass man keine Diät als geeigneter vorschlägt. Es gibt nicht die eine Diät, die „die ganze Wahrheit“ für sich beanspruchen kann. Selbst wenn verschiedene Szenarien untersucht wurden, eine standardisierte und eng durch Fachkräfte begleitete Ernährungsstudie wird immer besser funktionieren als eine Diät im echten Leben. Es wird also immer sinnvoll sein, dass man die Strategie nicht danach aussucht, ob sie in einer Studie besser funktioniert hat als eine andere, sondern muss immer danach schauen, was mit meinem Patienten am besten funktioniert. Weil die Menschen das Empfohlene ja auch umsetzen müssen, es muss in das Lebensumfeld passen, in den Tagesablauf, zu Vorlieben, zur Persönlichkeit etc. Wichtig ist am Ende, dass man eine Gewichtsreduktion hinbekommt. Mit welcher Diät das erreicht wird, ist eigentlich nicht die Frage. So sehe ich auch das Intervallfasten als eine Erweiterung des Methodenspektrums. Ich glaube, dass es vor allem hilft, Gewicht zu halten. Aber das ist eher eine Expertenmeinung als dass es durch Studien tatsächlich gut untersetzt ist. Sicher ist, es wird keinesfalls, weil es jetzt gerade in Mode ist, massiv das Adipositasproblem für alle lösen. Und es ist auch hier wie bei jeder Diät, sie funktioniert nur, wenn sie durchgehalten wird. Das ist am Ende das große Problem bei allen Strategien zur Gewichtsreduktion, unsere Disziplin.Wie ist die wissenschaftliche Evidenzlage?Auch das Intervallfasten macht vermutlich nur dann wirklich Sinn, wenn es tatsächlich zu der gewünschten Kalorienreduktion kommt. Die generelle Frage, die wir studientechnisch noch nicht ganz beantworten können, ist, wie lang müssen dafür z. B. Pausen zwischen den einzelnen Mahlzeiten sein? Gibt es dafür individuelle Unterschiede oder gilt für alle Menschen die gleiche Zeit? Macht es vielleicht auch Sinn, abends keine Kohlenhydrate mehr zu essen, wie lange sollte ich fasten, damit der Körper auch wirklich in den Hungerzustand kommt, und wie viel darf ich essen, damit er nicht in den Speicherstatus übergeht. Es gibt interessante Daten für das Intervallfasten, dass diese Methode anderen Methoden überlegen sein könnte. Es gibt auch Daten aus Humanstudien, dass es bessere Erfolge im Metabolismus gibt, weil unser Körper Energie nicht immer gleich verwertet, bspw. wird morgens und abends unterschiedlich gut verwertet. Das mag aber auch wieder nicht unbedingt für alle Menschen gleich gelten, und wir wissen im Moment nicht, was wirklich bei allen Menschen funktionieren würde.  Insgesamt ist die Evidenzlage für das Intervallfasten aus meiner Sicht noch nicht ausreichend gut. Es gibt auch keine validen Daten, dass es zu weniger Folgeerkrankungen kommt, jedenfalls nicht durch echte Interventionsstudien am Menschen. Es fehlen schlicht gute Daten zu Langzeitauswirkungen.  Wichtig ist, unabhängig ob Intervallfasten oder andere Diäten: Wir müssen es hinbekommen, wenn wir Hunger haben, nicht zu den schnell verfügbaren energiereichen Lebensmitteln zu greifen, sondern etwas auszusuchen, was man gern an gesunder Kost essen mag, und dann, statt gar nichts, lieber etwas zu essen, was schlecht verwertet wird und damit keine Gewichtsprobleme macht, eine Möhre, eine Tomate o. ä. Dafür müssen Patienten natürlich geschult werden und wissen, dass ein Kilo Möhren eine andere Bedeutung hat für die Gewichtsreduktion als 100 g Schokolade. Und manchmal hilft eben auch nur, sich mit Tricks selbst zu überlisten: Keine Verlockungen schaffen, lieber ein paar Nüsse oder Gurkensticks mit Quark auf den Tisch statt der Schokokekse. Und wenn ich keine Süßigkeiten essen will, dann kaufe ich sie erst gar nicht. Wenn ich nichts zuhause habe, müsste ich noch einmal zur Tankstelle oder ins Geschäft fahren, und das tue ich dann vielleicht doch nicht, weil mir der Aufwand zu hoch ist.      Referenzen:Lean MEJ et al. Lancet 2018;391(10120):541551.Wang T et al. Improving adherence to healthy dietary patterns, genetic risk, and long-term weight gain: gene-diet interaction analysis in two prospective cohort studies. BMJ 2018;360:j5644. Online unter http://www.bmj.com/content/360/bmj.j5644Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ AWMF-Register Nr.050/001Klasse:S3Version 2.0 (April 2014)  Bild Copyright:  Tim Gainy / Alamy Stock Foto   Im Gespräch mit:           Prof. Dr. Stefan Lorkowskistefan.lorkowski@uni-jena.de Stefan Lorkowski ist Professor für Biochemie und Physiologie der Ernährung am Institut für Ernährungswissenschaften der Friedrich-Schiller-Universität Jena und Koordinator des Kompetenzclusters für Ernährung und kardiovaskuläre Gesundheit (nutriCARD) Halle-Jena-Leipzig.  Seine Forschungsschwerpunkte sind u. a. molekularen Grundlagen der Arteriosklerose und ihrer Folgen (u. a. Herzinfarkte und Schlaganfälle), der Beitrag der Ernährung zu Fettstoffwechselstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, Fett- und Proteinzufuhr sowie Prävention ausgewählter ernährungs(mit)bedingter Krankheiten, Ernährungsempfehlungen und -bildung.                 aus connexiplus 2-2020 KARDIORENALE ACHSE INTERDISZIPLINÄRKardiologie, Nephrologie, Diabetologie, Lipidologie, Biomarker sowie Ernährung       Titelbild Copyright: Shutterstock / AlexRoz, Shutterstock / Maria Averburg, Shutterstock / 3Dstock, Shutterstock / Sebastian Kaulitzky. Gestaltung: Jens Vogelsang