REVIEW

Antikoagulation bei Niereninsuffizienz und Vorhofflimmernvon Matthias Leschke, Esslingen   Nach aktuellen Schätzungen muss davon ausgegangen werden, dass 8–15 % der Weltbevölkerung eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) aufweisen. Die Einteilung der CKD erfolgt entsprechend der errechneten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) in die Stadien G1–G5 [1] (Abbildung 1). Bereits bei einer geringen Einschränkung der Nierenfunktion haben die Patienten ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. In einer großen Population US-amerikanischer Versicherungsmitglieder wurde der Zusammenhang zwischen der Nierenfunktion und dem individuellen kardiovaskulären Risiko untersucht. Wenn man die kardiovaskuläre Ereignisrate von Patienten mit einer GFR ≥60 ml/min mit 1 einstuft, war das kardiovaskuläre Ereignisrisiko in dieser Analyse bei einer GFR von 30–44 ml/min um den Faktor 2, bei 15–29 ml/min um den Faktor 2,8 und bei einer GFR von 80 Jahren, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5 mg/dl (133 µmol/l). Gelbe Pfeile weisen auf einen vorsichtigen Einsatz hin: Dabigatran bei moderater Niereninsuffizienz, Faktor-Xa-Inhibitoren bei einer Kreatininclearance von 15–30 ml/min und Edoxaban bei einer Kreatininclearance ≥90 ml/min.  Bei eingeschränkter Nierenfunktion (≤60 ml/min) sollte eine engmaschigere Kreatininbestimmung erfolgen. (Die Kreatininclearance sollte durch 10 geteilt werden. Das Ergebnis entspricht dem Mindestintervall der Kontrollen in Monaten.) Liegen weitere Risikofaktoren wie Frailty, höheres Alter, Komorbiditäten, interkurrente Infekte und dekompensierte Herzinsuffizienz vor, sollten die Kontrollen der Nierenfunktion in kürzeren Intervallen erfolgen. Eine der Nierenfunktion angepasste und korrekte Dosierung ist notwendig, um die gewünschte Prävention von thromboembolischen Ereignissen zu erreichen.  Eine Überdosierung erhöht das Blutungsrisiko, eine Unterdosierung führt zu einer ineffektiven Prävention thromboembolischer Ereignisse. In einer großen Datenanalyse mit mehr als 14.000 Patienten mit Vorhofflimmern gingen Yao et al. [12] dem Problem der korrekten Dosierung der NOACs Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban bei CKD über einen Zeitraum von fünf Jahren nach. Von diesen Patienten wiesen 1.473 eine renale Indikation zur Dosisreduktion auf, bei 43 % der Patienten unterblieb diese Dosisreduktion. Sie waren damit überdosiert und hatten ein 2,19-fach höheres Blutungsrisiko. Das Schlaganfallrisiko war mit den korrekt dosierten Patienten vergleichbar. 13.392 Patienten wiesen keine Indikation für eine renale Dosisreduktion auf, dennoch erfolgte bei 13,3 % eine Dosisreduktion. Damit lag bei diesen Patienten eine Unterdosierung vor, die im Fall von Apixaban zu einem 4,87-fach höheren Schlag­anfallrisiko führte, ohne dass sich das Blutungsrisiko von den korrekt dosierten Patienten unterschied. Bei den mit Rivaroxaban und Dabigatran unterdosierten Patienten kam es interessanterweise nicht zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko. In den Zulassungsstudien galt eine Kreatinin­clearance 3 mit einem erhöhten Risiko eines Nierenversagens verbunden ist. Histologisch zeigten sich bei diesen Patienten rezidivierende Einblutungen in das Tubulussystem mit nachfolgender Tubulusnekrose [19]. Wenn VKA demnach keine optimale Behandlungsstrategie bei CKD-Patienten sind und eine manifeste Niereninsuffizienz eine absolute Kontraindikation in der Zulassung für Phenprocoumon ist, stellt sich umso mehr die Frage, inwieweit aktuelle Daten den NOACs bei der Antikoagulation speziell bei fortgeschrittener und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz bereits einen relevanten therapeutischen Stellenwert einräumen. NOACs bei terminaler Niereninsuffizienz Seit der Zulassung von Apixaban zur Antikoagulation bei terminaler Niereninsuffizienz (end stage renal disease; ESRD) und Vorhofflimmern in den USA 2012 ist es zu einer steigenden Zahl an Neuverordnungen von Apixaban (26,6 % im Jahr 2015) auf Kosten von Warfarin gekommen [20]. In einer retrospektiven Kohortenstudie bei 25.523 Patienten mit ESRD und Vorhofflimmern wurden 2.351 gematchte Patienten unter Apixaban mit 23.172 Patienten unter Warfarin bezüglich Schlaganfällen und Blutungen verglichen [21]. Dabei ergab sich kein Unterschied im Schlaganfall- bzw. Embolie-Risiko zwischen Apixaban und Warfarin, aber es kam unter Apixaban zu signifikant weniger Blutungen. In der Dosierung von 2x5 mg Apixaban ereigneten sich signifikant weniger Schlaganfälle, systemische Embolien und Todesfälle als in der reduzierten Dosierung von 2x2,5 mg. Obwohl die Aussagekraft dieser Studie aufgrund des retrospektiven Designs dieser Kohortenstudie und methodischer Schwächen – unter anderem wurde die Antikoagulation in beiden Gruppen über teilweise mehr als 30 Tage zwischenzeitlich ausgesetzt – begrenzt ist, empfiehlt ein Update der Leitlinien der American Heart Association aus dem Jahr 2019 mit einer Evidenz IIb ab einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥2 eine Antikoagulation mit Warfarin oder Apixaban [21]. In einer retrospektiven Analyse bei CKD-Patienten im Stadium 4 und 5 (also auch Dialysepatienten) mit Vorhofflimmern wurden 1.896 Patienten unter Rivaroxaban (38,7 % mit einer Dosis 25–30 ml/min der präferenzielle Einsatz von NOACs bei Vorhofflimmern empfohlen (Abbildung 2). Hierbei sind Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban in reduzierter Dosierung aufgrund der geringeren Akkumulation bei chronischer Niereninsuffizienz überlegen.       Abk.: RCT, randomisierte kontrollierte Studie; NOACs, neue orale Antikoagulanzien; VKA, Vitamin-K-Antagonisten; 5D, Dialysepatienten*Die existierenden Scores sind für diesen Zweck nicht validiert. **Siehe auch Abbildung 2.Abbildung 3: Vorgeschlagener therapeutischer Ansatz zur Schlaganfall- und Thromboseprophylaxe bei Patienten mit begleitender chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern (modifiziert nach [25]).  Auf eine korrekte Dosisreduktion bei Nieren­insuffizienz ist zu achten, da eine Unterdosierung formal mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einhergeht. Für Patienten mit einer Niereninsuffizienz im Stadium G4 und einer Kreatininclearance
 

Folgen Sie uns auf Twitter!


MEDIADATEN 2020

connexiplus  

connexi

 

 

 

 

Stand: 17. Januar 2020
Neueste Blog-Einträge
DocCheck Login