MECHANISCHE Herzklappen und INTRAKRANIELLE Blutung

Empfehlungen zur Therapie von Karl Georg Häusler, Würzburg, und Joji B. Kuramatsu, Erlangen     Bei Patienten mit mechanischer Herzklappe kommt der medikamentösen Prävention von Klappenthrombosen und ischämischen Schlaganfällen eine große Bedeutung zu. Gemäß der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ist bei mechanischer Herzklappe eine orale Antikoagulation indiziert. Die verfügbaren Leitlinienempfehlungen zur Akuttherapie bei mechanischer Herzklappe und intrakranieller Blutung sind vergleichsweise vage. Im klinischen Alltag sind die Entscheidungen zur Antagonisierung einer Antikoagulation, zur Dauer einer Antikoagulationsunterbrechung und zum Einsatz einer Heparinisierung sehr heterogen. Die Autoren sehen eine Indikation zur Antagonisierung einer therapeutisch wirksamen Antikoagulation bei akuter intrakranieller Blutung als prinzipiell gegeben, wobei die Basis aller Therapieentscheidungen ein patientenzentriertes Vorgehen und eine interdisziplinäre Abstimmung sein sollte.   Herzklappenersatz – Historie und Gegenwart   Als Herzklappenersatz ist ein operativ oder minimal­invasiv eingebrachter mechanischer oder biologischer Ersatz für eine Herzklappe zu verstehen. Die erste mechanische Herzklappe wurde im Jahr 1960 von Dr. Albert Starr in Portland (Oregon, USA) implantiert. Gemäß dem Herzbericht des Jahres 2018 werden allein in Deutschland etwa 34.000 Herzklappen pro Jahr ersetzt, wobei der Anteil minimalinvasiv implantierter Herzklappen in den letzten Jahren stetig zugenommen hat.     Leitlinienempfehlungen zur Schlaganfallprävention bei mechanischer Herzklappe   Die medikamentöse Prävention von Klappenthrombosen und ischämischen Schlaganfällen hat bei mechanischen Herzklappen einen sehr hohen Stellenwert. Hierbei ist zu beachten, dass das Schlaganfallrisiko von der Bauart der mechanischen Herzklappe, ihrer Position und der Zahl der implantierten mechanischen Herzklappen abhängig ist. Gemäß den zuletzt 2017 aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ist bei mechanischer Herzklappe eine orale Antikoagulation mittels eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) indiziert, wobei die Ziel-INR zwischen 2,5 und 4,0 liegen sollte, in Abhängigkeit von der antizipierten Thrombogenität der Herzklappe, dem Vorhandensein von Risikofaktoren (kardiale Ejektionsfraktion 6) sollte nach Meinung der Autoren der Vorzug gegeben werden, zumal der Einsatz von gefrorenem Frischplasma mit hohen Flüssigkeitsmengen assoziiert und daher nur bedingt praktikabel ist [12, 13].   Zudem zeigte eine randomisierte Studie unter Einschluss von 54 Patienten (ohne mechanische Herzklappe) mit intrazerebraler Blutung unter VKA einen Vorteil zugunsten von Prothrombinkomplex-Präparaten (Dosierung 30 I.E. pro kg/KG) im Vergleich zu gefrorenen Frischplasmen (20 ml pro kg/KG) bezüglich einer suffizienten Antagonisierung (INR≤1,2 innerhalb von drei Stunden) als auch bezüglich eines geringeren Risikos für eine Nachblutung [14]. Additiv sollten 10 mg Vi­tamin K (aufgrund des Anaphylaxie-Risikos langsam) intra­venös appliziert werden. Eine erneute Gabe von Vitamin K sollte nach Meinung anderer Autoren nach zwölf Stunden erwogen werden [4]. Die Verwendung von rekombinantem Faktor VIIa ist effektiv zur Antagonisierung von Vitamin-K-Antagonisten assoziierten Blutungen, weist jedoch ein vergleichsweise hohes Thromboembolie-Risiko auf und kann somit nicht empfohlen werden [15].   Die Maßnahmen zur Normalisierung der Gerinnungssituation sollten gleichzeitig mit einer intensivierten systolischen Blutdrucksenkung auf einen systolischen Zielwert von 140 mmHg einhergehen [16]. Eine Hypotension sollte strikt vermieden werden, da diese mit vermehrten renalen und kardialen Komplikationen assoziiert ist. Zudem sollte eine Normothermie und Normoglykämie angestrebt werden.   Eine weitere wichtige therapeutische Entscheidung bei Patienten mit Hirnblutung und mechanischer Herzklappe betrifft den Wiederbeginn einer oralen Antikoagulation. Unter besonderer Berücksichtigung der RETRACE-Daten [11] erscheint eine Antikoagulationspause von (mindestens) 7−14 Tagen in Abwägung des individuellen Thrombo­embolie- und Blutungsrisikos gerechtfertigt zu sein. Eine zu fordernde individuelle Entscheidung zur Länge der Antikoagulationspause sollte die Lokalisation, Ausdehnung und Dynamik der intrakraniellen Blutung sowie die Bauart und Position der mechanischen Herzklappe(n) berücksichtigen. Der Nutzen einer intermittierenden Heparinisierung ist bei subtherapeutischer INR auch für Patienten mit besonders hohem Thromboembolierisiko (wie beispielsweise einer unlängst implantierten mechanischen Klappe in Mitralposition) nicht sicher belegt und kommt daher einer Einzelfallentscheidung gleich. Eine Heparingabe sollte jedoch bei erneutem Beginn einer oralen Antikoagulation mittels eines VKA bis zum Erreichen einer INR≥2 erfolgen. Eine Thromboseprophylaxe mittels Heparin sollte nach Antagonisierung der oralen Antikoagulation bis zu deren Wiederbeginn erfolgen, wenn aufgrund der neurologischen Defizite nach intrakranieller Blutung oder aufgrund der Eigenanamnese ein relevantes Thromboserisiko besteht und bildgebend eine Blutungsstabilität gesichert werden konnte.        Referenzen Baumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38:2739−2791. Eikelboom JW et al. NEJM 2013;369:1206−1214. Kirchhof P et al. Eur Heart J 2016;37:2893−2962. Panduranga P et al. World J Cardiol 2012;4:54−59. Chandra D et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:520−523. AlKherayf F et al. Thromb Res 2016;144:152−157. Halvorsen S et al. Eur Heart J 2017;38:1455−1462. Nishimura RA et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:252−289. Hemphill JC, 3rd et al. Stroke 2015;46:2032−2060. Steiner T et al. International journal of stroke: official journal of the International Stroke Society 2014;9:840−855. Kuramatsu JB et al. Eur Heart J 2018;39:1709−1723. Goldstein JN et al. Lancet 2015;385:2077−2087. Kuramatsu JB et al. Jama 2015;313:824−836. Steiner T et al. The Lancet Neurology 2016;15:566−573. Levi M et al. NEJM;2010;363:1791−1800. Boulouis G et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88:339−345.       Bild Copyright: Shutterstock® Puwadol Jaturawutthichai   Lesen Sie diesen und weitere spannende Beiträge in unserer Online-Ausgabe.     Autoren:     Univ.-Prof. Dr. med. Karl Georg Häusler Haeusler_K@ukw.de           Priv.-Doz. Dr. med. Joji B. Kuramatsu Joji.kuramatsu@uk-erlangen.de             aus connexi  3-2019 NEUROLOGIE, NEUROINTENSIVMEDIZIN Neurowoche 2018, ANIM 2019 Kongressberichte       Titelbild Copyright: Alexey Kashpersky, Ukraine; Fotolia® Johan Swanepoel. Gestaltung: Jens Vogelsang    
 

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