NOAK-assoziierte Blutung

Prothrombinkomplex-Konzentrate senken nicht das Nachblutungsrisiko von Hagen Huttner und Stefan Gerner, Erlangen     In den letzten Jahren wurden nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulantien (NOAKs) zunehmend zur oralen Antikoagulation verwendet, da sie im Vergleich zu den herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) weniger Blutungskomplikationen aufweisen [1]. Trotz ihrer weiten Verbreitung im klinischen Alltag sind viele Fragen des Akutmanagements im Falle einer NOAK-assoziierten Blutungskomplikation ungeklärt.   Primärer Angriffspunkt ist die Normalisierung der alterierten Gerinnung durch Gabe prothrombotischer Substanzen. Während für Dabigatran ein spezifisches Antidot (Idarucizumab) zur effektiven Antagonisierung der antikoagulatorischen Wirkung zur Verfügung steht [2, 3], ist das Antidot Andexanet Alfa derzeit noch nicht von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für Faktor-Xa-Inhibitor-assoziierte Blutungen zugelassen [4]. Die Internationalen Leitlinien empfehlen derzeit die Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentraten (z. B. PPSB) bei schwerwiegenden Blutungskomplikationen unter Faktor-Xa-Inhibitoren [2, 5]. Diese Empfehlungen beruhen hauptsächlich auf kleineren Fallserien oder experimentellen Überlegungen [5, 6], wohingegen aktuell kaum Daten aus größeren klinischen Beobachtungsstudien zur Verfügung stehen, die den Nutzen einer Behandlung mit PPSB bei Blutungen unter NOAK belegen [7]. Insbesondere ist der Stellenwert der PPSB-Therapie bei der NOAK-assoziierten intrazerebralen Blutung (ICB) bislang unklar.   Zielsetzung der im Folgenden dargestellten, bereits veröffentlichten Arbeit war die Klärung, inwieweit durch PPSB-Gabe eine Größenzunahme der ICB verhindert und somit möglicherweise klinische Endpunkte positiv beeinflusst werden können [8].     RETRACE II-Studie   Im Rahmen der multizentrischen deutschlandweiten Observationsstudie RETRACE II (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03093233) wurden Patienten mit ICB unter oraler Antikoagulation über einen Zeitraum von fünf Jahren von 2011−2015 an 19 deutschen neurologischen und neurochirurgischen Zentren eingeschlossen [8]. Insgesamt konnten 190 Patienten mit NOAK-ICB identifiziert werden, von denen 146 für die Analyse eines Hämatomwachstums geeignet waren. Die Nachblutungsrate, definiert als Hämatomprogression >33 % im Vergleich zum Blutungsvolumen in der initialen Bildgebung, lag bei 33,6 %, wobei sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen NOAK-Substanzen ergaben. Zwei Parameter, nämlich zum einen systolische Blutdruckwerte über 160 mmHg innerhalb der ersten Stunden nach Aufnahme sowie die substanzspezifisch-kalibrierte Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Aufnahme von über 118 ng/ml, waren signifikant mit dem Auftreten eines Hämatomwachstums assoziiert.   Therapeutisch wurden insgesamt nur bei ca. zwei von drei Patienten mit NOAK-assoziierter ICB PPSB in der Akutphase verabreicht. In der adjustierten Analyse zeigte sich die PPSB-Gabe vor Kontroll-Bildgebung nicht mit einer Reduktion der Nachblutungsrate assoziiert (Risk-Ratio (95 %CI): 1.150 (0.632−2.090); p=0.647). Diese Beobachtung bestätigte sich in den Subanalysen zur PPSB-Dosierung (25 IE/kg und 50 IE/kg Körpergewicht), des Zeitfensters und der NOAK-Wirkstoffklasse (Faktor-Xa-Inhibitoren). In diesen ließ sich keine Subgruppe isolieren, die einen Benefit von PPSB in Bezug auf eine Vermeidung der Blutungsprogression zeigte [8]. Allerdings waren systolische Blutdruckwerte von
 

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