Dialyse und nephrologische Versorgung bei Ebola-Erkrankten Helmut Geiger, Frankfurt am Main   Virusinfektionen sind ein Problem bei Patienten, bei denen eine akute oder chronische Nierenersatztherapie durchgeführt werden muss. Es besteht ein erhöhtes Risiko sowohl für das behandelnde Personal (Pfleger/Ärzte) als auch für die Patienten, die in derselben Dialyseeinheit behandelt werden müssen. Wenn die Virusinfektion ein sehr hohes Infektionsrisiko hat und mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert ist, müssen entsprechende – außergewöhnliche – Schutzmaßnahmen ergriffen werden.   Ein weiterer neuer und innovativer Aspekt ist die mögliche Entfernung von Viren durch einen extrakorporalen Kreislauf und damit die Reduktion der Viruslast ohne gleichzeitig das Immunsystem durch Entfernung von sich bildenden antiviralen Antikörpern zu schwächen.   Infektion mit dem Ebola-Virus   1. Wie wird das Ebola-Virus übertragen? Das Ebola-Virus kann durch Körperflüssigkeiten (Blut, Erbrochenes, Stuhl, Urin, Speichel, Schweiß, Spermien) übertragen werden. Je höher die Viruslast, umso höher die Infektiosität. Im Gegensatz zur Influenza, Masern oder Tuberkulose erfolgt keine Luftübertragung über größere Entfernungen. Es muss allerdings bedacht werden, dass eine Übertragung durch Aerosol-Tropfen möglich ist (>10 μmol), deshalb besteht eine Gefährdung von Mund und Augen des Behandlers bei Distanzen bis zu einem Meter. Die Ebola-Viren können auf Oberflächen verwendeter apparativer Geräte zwei bis sechs Tage überleben.   2. Wann wird das Ebola-Virus übertragen? Symptome nach Ebola-Infektion treten in der Regel zehn bis 21 Tage nach Exposition auf (durchschnittlich acht bis zehn Tage). Symptome der Ebola-Infektion sind Fieber, Abgeschlagenheit, Anorexie, Myalgie und Bauchschmerzen. Der Bluttest wird erst drei Tage nach Auftreten der Symptome positiv (PCR).   3. Wie infektiös ist das Ebola-Virus? Die Infektiosität des Ebola-Virus richtet sich nach der Körperflüssigkeit und der Viruslast. Es besteht eine hohe Übertragungswahrscheinlichkeit bei schwer kranken Ebola-Patienten. Die generelle Übertragungswahrscheinlichkeit ist eher niedrig. Es besteht ein hohes Risiko für medizinisches Personal und die Mortalität korreliert mit der Viruslast im Blut.   4. Welche Schutzmaßnahmen sind notwendig­ für medizinisches Personal? Schutzmaßnahmen für medizinisches Personal sind die Meidung eines Hautkontaktes, Atemschutz, Überwachung der Ein- und Auskleidung, spezielle Handdesinfektion beim Auskleiden, Duschen nach Auskleiden bei längerem Aufenthalt am Patienten, entsprechende Trainingsprogramme und standardisierte Vorgehensweisen beim medizinischen Personal.   5. Notwendigkeit einer Isolationseinheit bzw. Isolationsstation Die Isolationseinheit bzw. Isolationsstation sollte eine Überwachung via Fenster und/oder Videomonitoring sicherstellen. Die Luft muss desinfiziert werden. Es ist notwendig, in der Isolationseinheit ein Point-of-Care-Labor zu etablieren, bei dem vor Ort die wichtigen Laboruntersuchungen durchgeführt werden können. Es müssen spezielle Räume zur Abfallbeseitigung vorgehalten werden und eine räumliche Trennung von anderen Behandlungseinheiten sichergestellt sein. Ganz essenziell ist die Einhaltung eines standardisierten Desinfektionsprotokolls.   6. Labor und medizinische Ausstattung in der Isoliereinheit Neben der Point-of-Care-Laborausstattung der Sonderisoliereinheit ist eine ergänzende medizi­nische Ausstattung notwendig, die ein Ultraschallgerät, ein Röntgengerät und ein Beatmungsgerät sowie ein Dialysegerät vorhält. Nach Desinfektion und einer Distanzperiode von 7–10 Tagen können die Geräte im Normalbereich wieder verwendet werden­.   Nierenersatztherapie in der akuten Phase einer Ebola-Erkrankung   Bei der Auswahl des Dialyseverfahrens sind primär kontinuierliche chronische Nierenersatztherapie-Verfahren zu bevorzugen (CVVHF, CVVHD, CVVHDF). Die kontinuierlichen Dialyseverfahren bieten Vorteile hinsichtlich der hämodynamischen Stabilität, ermöglichen ein besseres Flüssigkeitsmanagement, haben den Vorteil, dass Pflegepersonal aus den ICU-Einheiten eingesetzt werden kann und nicht nur Dialysepersonal, es sind weniger Systemwechsel notwendig, und es gibt weniger Flüssigkeitsabfall. Ein Peritonealdialyseverfahren ist nur bei Kindern indiziert (allerdings sind gastrointestinale Probleme, bakterielle Translokation und Peritonitisgefahr zu bedenken). Es muss diskutiert werden, ob die Peritonealdialyse (PD) bei fehlendem medizinischem Equipment in den Ursprungsländern (Afrika) eingesetzt werden kann. Am wichtigsten aber ist dabei zu bedenken, dass im Gegensatz zum Dialysat bei maschineller Nierenersatztherapie der PD-Auslauf hochinfektiös ist.   Medizinisches Personal   Bei der Auswahl des medizinischen Personals sollte primär der Grundsatz der Freiwilligkeit beachtet werden. Vor dem eigentlichen Einsatz muss das Personal nach Eignung und Training selektiert werden. Wichtig ist, dass von Anfang an bestimmt wird, welche Konsiliarärzte aus den einzelnen Abteilungen zuständig sind, falls ihre Hilfe benötigt wird. Hinsichtlich der Versorgung der Patienten sind ethische Aspekte zu berücksichtigen, insbesondere auch der Aspekt der Notwendigkeit einer kardiopulmonalen Reanimation, der ein extrem hohes Infektionsrisiko beinhaltet.   Antikoagulation   Zur Antikoagulation wird die regionale Citratanti­koagulation bevorzugt, die Filterstandzeiten bis 72 Stunden ermöglicht. Alternativ kann niedermolekulares Heparin oder eine regionale Heparinisierung erfolgen. Bei Blutflüssen über 300 ml/min. ist evtl. auch eine heparinfreie Dialyse möglich. Falls ein Prädilutionsverfahren eingesetzt wird, muss bedacht werden, dass die Clearance um ca. 15 % reduziert ist. Der Volumenentzug sollte 20–25 ml/kg/h betragen.   Dialysat-Dekontamination   Bei dem Einsatz von High-Flux-Dialysefiltern sollte das Dialysat Ebola-frei sein (Ebola-Virus über 60 KD). Kommt es aber zu Filterschäden und Faserrupturen, können Viren in das Dialysat eindringen. Deshalb sollte das Dialysat auf Kontamination durch Ebola-Viren untersucht werden. Vorteilhaft ist die Möglichkeit einer speziellen Dekontamination im Bereich der Isolationseinheit. In dem speziellen Fall eines 36-jährigen Arztes, der in Frankfurt mit schwerer Ebola-Infektion behandelt wurde, wurde weltweit zum ersten Mal ein spezieller Filter eingesetzt, der es ermöglicht hat, Ebola-Viren in großer Zahl aus der Zirkulation zu entfernen, ohne dass gleichzeitig neu gebildete antivirale Antikörper reduziert wurden. Somit ist es möglich, die Viruslast zu senken, ohne das eigene Immunsystem zu schwächen. Entscheidend für das Überleben unseres schwer kranken Ebola-Patienten war sicher die Gesamtheit aller eingesetzten Interventionen, insbesondere die intensive Pflege des Patienten und die Vorhaltung aller wichtigen Basismaßnahmen.   Der Einsatz dieses neuen Filters der Fa. Aethlon Medical (Hemopurifier) ist ein neuer und innovativer therapeutischer Ansatz, der möglicherweise auch bei schwerst kranken Patienten mit anderen Viruserkrankungen (z. B. Hepatitis B, Hepatitis C, Influenza, HIV etc.) eingesetzt werden könnte. Details zur Wirkungsweise des Filters wurden im Journal Blood Purification publiziert [8].        Referenzen Wolf T, Kann G, Becker S et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure: treatment of a patient in intensive care. Lancet 2015; 385(9976): 1428–35. Evans NG. Balancing the duty to treat patients with Ebola virus disease with the risks to dialysis personnel. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(12): 2263–7. Wolf T, Ross MJ, Davenport A. Minimizing risks associated with renal replacement therapy in patients with Ebola virus disease. Kidney Int 2015; 87(1): 5–7. Sueblinvong V, Johnson DW, Weinstein GL et al. Critical care for multiple organ failure secondary to Ebola virus disease in the United States. Crit Care Med 2015; 43(10): 2066–75. Faubel S, Franch H, Vijayan A et al. Preparing for renal replacement therapy in patients with the Ebola virus disease. Blood Purif 2014; 38(3-4): 276–85. Ronco C. Ebola virus disease and blood purification techniques. Blood Purif 2014; 38(3-4): 273–5. Connor MJ Jr, Kraft C, Mehta AK et al. Successful delivery of RRT in Ebola virus disease. J Am Soc Nephrol 2015; 26(1): 31–7. Büttner S, Koch B, Dolnik O et al. Extracorporeal virus elimination for the treatment of severe Ebola virus disease – first experience with lectin affinity plasmapheresis. Blood Purif 2014; 38(3–4): 286–91.   Bildcopyright: mauritius images / BSIP / NIAID   Autor:           Prof. Dr. med. Helmut Geiger, Frankfurt am Main h.geiger@em.uni-frankfurt.de         aus connexi  8-2016 März bis Mai 2016 Nephrologie, Dialyse, Transplantation Kongressberichte