Interview mit Priv.-Doz. Dr. med. Christian Hoffmann Traditionell direkt nach der CROI und vor dem EASL fanden im März die Münchner AIDS- und Hepatitis-Tage 2016 statt. Neben dem Thema Flüchtlinge, das zurzeit omnipräsent ist, ging es im Schwerpunktthema HIV auch in diesem Jahr um die dauerhafte lebenslange Therapie und darum, diese Therapie den Patienten so einfach wie möglich zu machen. Neue antiretrovirale Substanzen, veränderte Therapiestrategien, die Frage nach neuen Präventionsstrategien, auch nach Heilung und nicht zuletzt aktuelle gesellschaftlich/soziale Themen standen im Mittelpunkt des diesjährigen Programms. Im Bereich der Hepatitis C hat es in den letzten Jahren fundamentale Verbesserungen gegeben; heute können fast alle Patienten geheilt werden. Die Frage ist „Zu welchem Preis?“ Und: „Gibt es Patienten, die nicht profitieren? Wie ist damit umzugehen?“ Priv.-Doz. Dr. Christian Hoffmann, einer der Tagungsleiter, beleuchtete im Interview im Anschluss an die Tagung einige aktuelle Aspekte der HIV/HCV-Medizin:   Welche neuen Ansätze im klinischen Management der HIV-Infektion finden zurzeit Eingang in die Praxis? In den letzten 30 Jahren hat sich enorm viel verändert. Früher waren ganz andere Themen relevant. Im Mittelpunkt stand die Behandlung von AIDS-Erkrankungen, es wurde mehr über psychologische Betreuung gesprochen, und wir waren viel häufiger mit sterbenden Patienten konfrontiert. Heute geht es um die Langzeittherapie, und wie man diese verbessern kann. Es geht um neue antiretrovirale Substanzen, die immer besser werden, zum Beispiel durch ein geringeres Interaktionspotenzial, weniger Nebenwirkungen oder mit völlig neuen Wirkmechanismen. Letztlich geht es immer darum, die Behandlung so einfach, dabei sicher und so verträglich wie möglich zu machen, wenn wir schon keine Heilung erreichen.   In welchem Bereich des Behandlungsmanagements ist zurzeit am meisten Bewegung? Da wir mittlerweile von einer lebenslangen Therapie über Jahrzehnte ausgehen, betreten wir in vielerlei Hinsicht Neuland. Dabei geht es um Compliance, um Deeskalation und um Nebenwirkungsmanagement. Wir behandeln Patienten über 30, 40 Jahre ohne zu wissen, wie sich die Medikation langfristig auswirkt, was die Therapie mit den Organsystemen macht. Wenn wir jetzt Möglichkeiten der Dosisreduktion haben, dann ist das ein großer Fortschritt. Unsere Patienten werden immer älter. Wir wissen, dass besonders im Alter die Nieren ein sehr empfindliches Organ sind, und deshalb sind sie das Organ, wo wir sehr genau hinschauen. Zum Beispiel kann durch die Einführung von Tenofovir-Aalafenamid (TAF), das 2016 wohl Tenofovir-Disoproxil (TDF) in den meisten ART-Kombinationen ablösen wird, das Risiko renaler und ossärer Langzeittoxizitäten reduziert werden.   Sind Depotspritzen ein Thema? Selbstverständlich. Denn wenn Sie Patienten fragen, „Wollen Sie täglich Tabletten schlucken oder alle zwei oder drei Monate zwei Spritzen bekommen?“, dann sagen relativ viele, dass sie Spritzen bevorzugen würden. Eine Reihe neuer Präparate befindet sich in fortgeschrittener klinischer Entwicklung, dazu gehören eben auch parenteral verabreichbare Depotsubstanzen. Es gibt schon relativ weit fortgeschrittene Studien, die bislang so gut verlaufen sind, dass wir in einigen wenigen Jahren damit rechnen können. Allerdings bleiben noch viele offene Fragen zum Handling solcher Depotpräparate.   Welche Rolle spielen neue Erkenntnisse der Immunmodulation? Über das Immunsystem reden HIV-Behandler seit 30 Jahren. Das HIV-spezifische Immunsystem direkt zu verbessern bleibt sicherlich eine Herausforderung. Es gibt hier einige neue Erkenntnisse, beispielsweise zu monoklonalen Antikörpern, die aber möglicherweise eher therapeutisch einzusetzen sind. Vakzine spielen im Moment keine Rolle.   Wie verändert sich das Therapiemanagement? Die im Sommer 2015 vorgestellten Ergebnisse der START-Studie, die gezeigt haben, dass ein früher Behandlungsbeginn mit einem besseren klinischen Outcome assoziiert ist, werden die Behandlung noch einmal deutlich verändern. Wir haben gerade die neuen Leitlinien der Deutschen AIDS-Gesellschaft verabschiedet, die diese aktuellen Ergebnisse berücksichtigen. Unabhängig von der CD4-Helferzellzahl kann nun mittlerweile jedem Patienten eine Therapie empfohlen werden. Und es gibt neue Vorgaben in den Leitlinien zu den Primärtherapien. Altgediente Substanzen wie Efavirenz oder Lopinavir sind nicht mehr erste Wahl. Selbstverständlich bleibt auch die Heilung ein Thema. Dazu hatten wir auch Plenarvorträge, in denen dieses Ziel aus verschiedenen Perspektiven und durchaus auch kritisch betrachtet wurde. Denn „Die Hürde, die jede zukünftige Therapie zu nehmen hat, ist sehr hoch: insgesamt besser (verträglich) zu sein als die moderne cART“, resümierte Ulrich Seybold in seinen „Notizen zur Heilung“. Das gilt übrigens auch für die Gentherapie, die in letzter Zeit ja intensiv in den Medien diskutiert wurde.   Gibt es neue Präventionsstrategien? Wir warten auf die Zulassung der Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) in Deutschland, die hoffentlich in diesem Jahr noch kommen wird. Die PrEP ist sicher aktuell das alles bestimmende Thema in der Prävention. So richtig weiß im Moment noch niemand, wie wir letztlich damit praktisch umgehen werden. Wem soll die PrEP auf wessen Kosten verschrieben werden, wie soll das Monitoring stattfinden? PrEP wird ein Bestandteil der Prävention sein, aber sie ist nicht der einzige Weg. Sie muss in ein Gesamtkonzept integriert werden.   Die Meinungen sind kontrovers? Die Kontroversen haben sich schon ein wenig beruhigt. Ich glaube, wir haben gelernt, dass wir den Bedarf akzeptieren müssen, auch wenn wir es vielleicht nicht immer gut finden, dass hierzulande Menschen antiretrovirale Medikamente nehmen, um sich nicht bei prinzipiell vermeidbaren Risikokontakten zu infizieren, während immer noch Millionen HIV-Patienten keinen Zugang zur ART haben. Aber Moralisieren ist sicher nicht angebracht. Es geht um Akzeptanz und die pragmatische Frage, wie man Schaden abwenden kann. In bestimmten Fällen kann eine PrEP daher durchaus sinnvoll sein.   Wie sehen es die Patienten? Viele sind noch nicht vollständig informiert, d. h. der Zug ist noch nicht so richtig losgefahren in Deutschland. Es gibt vereinzelt Anfragen, aber oft ist es so, dass die Patienten noch gar nichts davon gehört haben. Das wird sich jedoch ändern. Wir sehen das jetzt in den USA. Dort ist in den letzten Monaten ein deutlicher Anstieg der PrEP-Zahlen zu verzeichnen. In den Vereinigten Staaten ist sie ja inzwischen schon seit drei Jahren zugelassen.   Thema HCV: Hält die Euphorie über die Erfolge bei der Behandlung der Hepatitis C-Infektion an oder gibt es inzwischen Einschränkungen? Ich glaube schon, dass diese Euphorie berechtigt ist. Das ist schon was Besonderes, dass eine Erkrankung nach so vielen Jahren plötzlich so erfolgreich behandelbar ist. Es gibt dennoch einige Dinge, die zu beachten sind. Das eine sind bestimmte Subgruppen von Patienten, die möglicherweise doch nicht so gut auf die Therapien ansprechen und Resistenzen entwickeln. Dieses Thema wurde hier im Rahmen der MAHT 2016 im Plenarvortrag „Hepatitis C − Unmet Needs“ von Heiner Wedemeyer adressiert. Es wird einige wenige Patienten geben, in der Gesamtheit weniger als 5 %, die vielleicht erst in einigen Jahren geheilt werden können, wenn überhaupt. Eine wahrscheinlich noch wichtigere Frage ist, ob die Heilung langfristig wirklich so eindrucksvoll das HCC-Risiko senkt, wie wir uns das erhoffen. Es gibt Befürchtungen, dass das zumindest kurz- und mittelfristig nicht der Fall sein wird, vor allem bei Patienten, die schon eine fortgeschrittene Fibrose entwickelt haben.   Hat sich die Preisproblematik bei den neuen HCV-Medikamenten relativiert? Die Preise sind immer noch viel zu hoch und nicht gerechtfertigt. Außerdem bleibt die Angst vor Regressen. Bei der Nutzenbewertung hinsichtlich bestimmter Subgruppen muss man wirklich das Kleingedruckte genau lesen, damit keine Fehler unterlaufen. Bestimmte Patienten werden immer noch ausgeschlossen, angeblich, weil die Daten fehlen. Aber als Behandler sitzt man vor dem Patienten und muss dann sagen, „Sie gehören einer Subgruppe an, für die im Moment kein Zusatznutzen nachgewiesen ist, und ich kann Ihnen dieses Medikament nicht verordnen.“ Obwohl die Evidenz eigentlich da ist, dass auch dieser Patient geheilt werden könnte. Da befinden wir uns in einem Spannungsfeld, immer mit dem Regress im Nacken, der einen, wenn er käme, bei diesen Preisen die Existenz kosten kann. An den Preisen hat sich noch nichts geändert. Es wird zwar in Zukunft möglicherweise auch kürzere Therapien geben, die dann weniger kosten werden. Und je größer der Wettbewerb wird, desto billiger werden die Medikamente werden. Aber kurzfristig wird sich da, glaube ich, nicht viel tun.   Nach welchen Gesichtspunkten wurde das Programm der 16. MAHT zusammengestellt? Wir schauen selbstverständlich zuerst auf HIV und Hepatitis und auf Themen, die uns aktuell im klinischen Alltag beschäftigten. Was ist uns wichtig, wo gibt es offene Fragen, was können wir nicht beantworten? So kommen beispielsweise Themen wie „HIV-Remission und die Rolle der HIV-Reservoire“, „Long acting drugs“, „Prepared for PrEP?“ oder auch „Neue Medikamente und Wirtschaftlichkeit − Aktuelle Entwicklungen“ ins Programm. Traditionell schauen wir aber auch ein wenig über den Tellerrand hinaus. HIV-Mediziner, auch wenn sie zum Teil aus ganz unterschiedlichen Fachrichtungen kommen, behandeln viele Infektionserkrankungen. Da gibt es in jedem Jahr immer wieder Neuigkeiten, über die man informiert sein sollte, und mit denen man sich auseinandersetzen muss. Wir hatten im letzten Jahr mit Ebola einen großen Schwerpunkt, dieses Jahr haben wir z. B. das Zika-Virus.   Im Programm gab es in diesem Jahr einige neu hinzugekommene Themen. Warum wurde als einer der Hauptschwerpunkte der Umgang mit Behinderung ins Programm aufgenommen? So unterschiedlich wie die Menschen sind, so inhomogen ist die HIV-Population. Wir berücksichtigen in den Jahreskongressen immer wechselnd einen anderen Schwerpunkt, bestimmte Zielgruppen und deren Probleme. Einmal war es z. B. Transsexualität, dieses Jahr haben wir Behinderung ausgewählt, weil es dazu Gesprächsbedarf gibt. Behinderte fühlen sich oft missverstanden und unterversorgt, darüber wollten wir mal etwas genauer reden. Zukünftig wird es auch andere Themenschwerpunkte geben. Es muss gar nicht immer unmittelbar etwas mit der HIV-Infektion zu tun haben. Sicherlich gibt es auch gehörlose HIV-Patienten, aber wir wollen ja keine reinen „Fachidioten“ sein und ausschließlich auf Viruslasten und Helferzellen schauen. Man muss sich als Arzt mit vielen medizinischen und sozialen Themen auseinandersetzen. Gerade bei behinderten Menschen gibt es oft erhebliche psychosoziale Probleme, denen man sich im Einzelfall dann auch widmen muss.   Funktioniert dabei die Vernetzung untereinander und zu anderen Fachrichtungen? Das würde ich schon sagen. Bei uns handelt es sich um ein spezielles Setting und die HIV-Behandler sind sehr gut vernetzt. Auch die Patienten sind recht gut organisiert, Stichwort AIDS-Hilfen, Aktivisten. Ich glaube, im HIV-Bereich kann man sich über ein schlechtes Netzwerk nicht beklagen, das ist sicherlich für behinderte Patienten, die aus völlig unterschiedlichen Settings kommen, weil es unendlich viele Facetten der Behinderung gibt, ein Vorteil.   Woraus ergibt sich die Notwendigkeit einer stärkeren Berücksichtigung infektiologischer Fragestellungen? Hat das etwas mit Flüchtlingen zu tun? Nein. Flüchtlinge sind heute ein Schwerpunkt, weil man an diesem Thema momentan nicht vorbeikommt. Natürlich gibt es Sorgen um die medizinische Versorgung dieser Patientengruppen. Aber es ist, wie wir es bisher beobachten, nicht so, wie einige es befürchtet hatten, dass diese Menschen alle an seltenen infektiologischen Erkrankungen leiden. Das ist überhaupt nicht der Fall. Es handelt sich bei den Flüchtlingen meist um junge gesunde Menschen. Wenn sie krank sind, dann haben sie oft Allerweltserkrankungen, vielleicht mal eine Tuberkulose, aber jedenfalls nichts, was außergewöhnlich ist.     Vielen Dank, Herr Doktor Hoffmann, für dieses Gespräch.     Bildcollage Copyrights:  Fotolia© jihane37, Fotolia© oksanack, mauritius images / Science Photo Library / SCIEPRO   Im Interview:           Priv.-Doz. Dr. med. Christian Hoffmann hoffmann@ich-hamburg.de     Die Fragen stellte Elke Klug.     aus connexi  5-2016 11. bis 13. März 2016 München 16. Münchner AIDS und Hepatitis Tage 2016 Kongressbericht