Neurologie aktuell

Interview mit Prof. Dr. med. Ralf Gold

 

Mensch im Blick - Gehirn im Fokus und viele neue Leitlinienempfehlungen

 

Neurologen behandeln aktuell bis zu 2,8 Millionen Patienten pro Jahr mit unterschiedlichsten Krankheitsbildern − von Epilepsie über Multiple Sklerose, M. Parkinson und Demenz bis hin zu Schlaganfällen und verschiedensten Arten von Schmerzen. Ein gleichsam breites Spektrum neurologischer Diagnosen und Therapieoptionen reflektierte der DGN-Kongress 2015 als das zentrale Wissenschafts-, Fortbildungs- und Diskussionsforum der Fachrichtung, zu dem sich im September 2015 rund 6.000 Experten für Gehirn und Nerven in Düsseldorf trafen.  hatte im Anschluss Gelegenheit, den Präsidenten der DGN Prof. Dr. Ralf Gold von der Ruhr-Universität Bochum, Direktor der Neurologischen Klinik, zu Highlights des Kongresses und aktuellen Entwicklungen in der Neurologie zu befragen.

 

Jedes Jahr erleiden rund 270.000 Menschen zum ersten oder wiederholten Mal einen Schlaganfall. Diese Patienten werden überwiegend von Neurologen behandelt. Die S3-Leitlinie zur Sekundärprävention des Schlaganfalls wurde aktualisiert. Unter welchen neuen Aspekten?

 

Anfang 2016 ist der zweite Teil der S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ unter Federführung der DGN und der DSG erschienen. Dieser beschäftigt sich mit Lebensstil-Faktoren und kardiologischen Interventionen zum Schutz vor einem Schlaganfall-Rezidiv. Das erste, bereits ein Jahr zuvor veröffentlichte Kapitel widmete sich der medikamentösen Therapie zur Vermeidung eines erneuten Schlaganfalls.

 

Ein wichtiger, noch zu wenig beachteter Aspekt ist, dass ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung, Nikotinverzicht und optimaler Behandlung der klassischen Gefäßrisikofaktoren das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls oder einer Transienten Ischämischen Attacke (TIA) deutlich reduziert. Die Modifikation der auch als „Life’s Simple 7“ bekannt gewordenen Faktoren – Blutzucker, Blutfette, Blutdruck, Body Mass Index, körperliche Bewegung, Diät und Nikotin – kann das Risiko in der Primär- und Sekundärprävention um bis zu ca. 50−70 % senken.

 

Ein weiterer Aspekt der neuen Leitlinie sind kardiologische Interventionen zum Schutz vor einem Schlaganfall-Rezidiv. Hierzu gehört zum Beispiel der interventionelle Verschluss des linken Vorhof­ohrs (LAA). Das linke Vorhofohr, eine für die Herzfunktion weitgehend unbedeutende Aussackung, ist die mit Abstand häufigste Quelle für kardiale Embolien bei Vorhofflimmern. Bisherige Studien zeigen, dass der Verschluss das Risiko eines Schlaganfalls im Vergleich zu Warfarin um 35 % reduziert. Allerdings lag die Komplikationsrate bei ca. 7 %, sank aber mit der Lernkurve des Interventionalisten.

 

Umstritten ist dagegen der Zusammenhang zwischen einem offenen Foramen ovale (PFO) und Schlaganfällen bei jüngeren Patienten; nicht zuletzt auch, weil in drei randomisierten Studien keine Überlegenheit des PFO-Verschlusses mittels einer Schirmchenimplantation gegenüber der allein medikamentösen Therapie gezeigt werden konnte. Ein Risikoscore könnte dabei helfen, junge Patienten zu identifizieren, bei denen das PFO tatsächlich eine ursächliche Rolle bei der Entstehung des Schlaganfalls spielt und die eventuell von einem Verschluss profitieren könnten.

 

 

Vor welchen neuen Herausforderungen steht die Neurologie durch die Einführung der endovaskulären Therapie in der Akutversorgung des Schlaganfalls?

 

Die endovaskuläre Therapie oder mechanische Thrombektomie ist eine Revolution und ein Meilenstein in der Akutversorgung des Schlaganfalls. Gleich fünf positive Studien innerhalb des Jahres 2015 brachten bei schweren Schlaganfällen so eindeutige Vorteile der mechanischen Thromb­ektomie, dass vier von ihnen aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden mussten. Nimmt man die fünf Studien mit ihren 633 Patienten mit Thrombektomie zusammen und vergleicht die Ergebnisse mit den 650 Patienten mit systemischer Thrombolyse, führte die Thrombektomie zu einer 2,42-fachen Wahrscheinlichkeit, den Schlag­anfall nur mit minimalen neurologischen Ausfällen zu überleben. Bezüglich der Sterblichkeit ergab sich ein positiver Trend, und es bestanden keine erhöhten Raten an intrakraniellen Blutungen. Im Gegensatz zur systemischen Thrombolyse, bei der die Rekanalisationsraten zwischen 40 und 50 % liegen, wurden hier Rekanalisationsraten von 70 bis 90 % erreicht. Die gesundheitspolitische Herausforderung wird sein, die Versorgung von Schlaganfallpatienten in Stroke Units und Schlaganfallzentren so zu organisieren, dass möglichst viele Patienten von dieser neuen Therapie profitieren. Vor allem gilt es sicherzustellen, dass die rund 10.000 zusätzlichen radiologisch-interventionellen Eingriffe pro Jahr auch wirklich mit der notwendigen hohen Qualität durchgeführt werden können.

 

Im Rahmen des Kongresses wurde viel über neue Perspektiven in der Therapie der Multiplen Sklerose berichtet. Es gibt auch neue Medikamente. Worauf beruht deren Wirkung und können sie schon verordnet werden?

 

Ja, es gibt eine neue Substanzklasse mit starker Wirksamkeit, die schon bald das Repertoire an Arzneimitteln gegen die Multiple Sklerose ergänzen könnte. Eine große internationale Studie mit 1.800 Patienten kommt zu dem Schluss, dass das Medikament Daclizumab HYP signifikant besser wirkt als die bewährte MS-Arznei Interferon--1a. Die Schubrate war gegenüber dem Interferon annähernd halbiert. Das Fortschreiten der Behinderung konnte dagegen nicht eindeutig verlangsamt werden. Die Wirksamkeit ist gut, allerdings gibt es auch Nebenwirkungen. Die Balance zwischen Wirksamkeit und dem Risiko unerwünschter Nebenwirkungen ist ein wesentliches Thema in der MS-Therapie.

 

Die Wirkung beruht auf einem subtilen Eingriff in den Signalweg des Botenstoffes Interleukin-2 (IL-2­): Der humanisierte Antikörper Daclizumab bindet an die CD25-Untereinheit des hochaffinen IL2-Rezeptors und verhindert dort die Signalleitung durch das entzündungsfördernde Zytokin. Die T-Zellen wiederum sind ein wesentlicher Akteur bei jener Immunreaktion, die zu der für MS charakteristischen Zerstörung der Myelinscheiden im Nervensystem führt.

 

Eine Erweiterung des Therapiespektrums verspricht auch der Antikörper Ocrelizumab, für den der Hersteller erst kürzlich positive Daten verkündet hat. In zwei bislang allerdings noch unveröffentlichten Studien mit zusammen annähernd 1.700 Patienten hat Ocrelizumab demnach sowohl die jährliche Schubrate als auch die Zahl neuer Läsionen stärker reduziert als IF--1a.

 

Selbst die Reparatur bereits vorhandener Schäden scheint nicht völlig unmöglich. So wurde auf der diesjährigen Jahrestagung der US-Neurologen erstmals eine Studie vorgestellt, die starke Hinweise auf eine pharmakologisch induzierte Erneuerung der Myelinscheide erbrachte.

 

Gibt es neue Hoffnung bei der primär progredienten Form der MS?

 

Leider stehen für diese Form der MS, die etwa 10 % der Patienten betrifft, noch immer keine spezifischen Medikamente zur Verfügung. Aber es gibt erste hoffnungsvolle Optionen, die allerdings durch größere Studien bestätigt werden müssen: Auf der Jahrestagung der US-Neurologen im April 2015 wurde von einer französischen Studie mit 154 Patienten berichtet. Mit hohen Dosierungen des wasserlöslichen Vitamins Biotin konnte dort bei einigen Teilnehmern das Ausmaß der Behinderung nach neun und nach zwölf Monaten verringert werden; eine Bestätigung der Ergebnisse durch eine zweite Studie bleibt abzuwarten. Eine große Studie der Phase III mit dem S1P-Modulator Fingolimod, zugelassen für die schubförmige MS, erbrachte dagegen keine Besserung gegenüber Plazebo, wie der Hersteller Ende 2014 bekannt gab. Auf dem ECTRIMS-Kongress 2015 in Barcelona wurde eine signifikante Reduktion der Behinderungsprogression bei progredienter MS durch Ocrelizumab berichtet. Inwieweit diese Ergebnisse auch alltagsrelevant sind, bleibt abzuwarten.

 

Die Leitlinie zur Behandlung von Demenzen wurde ebenfalls überarbeitet. Auf welche erweiterten Therapieempfehlungen ist zukünftig zu achten?

 

Die neue S3-Leitlinie „Demenzen“, welche die beiden federführenden Gesellschaften – die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) – grundsätzlich überarbeitet haben, wurde Ende Januar 2016 in Berlin im Rahmen einer Pressekonferenz vorgestellt. Zwar sind Alzheimer und andere Formen der Demenz bis heute nicht heilbar, aber es gibt vielversprechende Fortschritte in der Vorsorge, Früherkennung, Behandlung und Pflege. Dabei spielen auch die Angehörigen, die Demenzkranke versorgen und begleiten, eine wichtige Rolle.

 

Die Empfehlungen bezüglich der medikamentösen Therapie der Alzheimer-Demenz bleiben weitgehend unverändert: Die Experten bescheinigen der Klasse der Acetylcholinesterase-Hemmer im leichten bis mittleren Stadium eine Wirksamkeit unter anderem auf alltägliche Verrichtungen. Im schweren Stadium könne der ACE-Hemmer Donepezil oder der nichtkompetitive NMDA-An­tagonist Memantin empfohlen werden, Letzterer auch im mittleren Stadium.

 

Psychosoziale Interventionen besitzen erstmals einen ähnlichen Stellenwert wie die medikamentöse Behandlung. So ist mittlerweile die Wirksamkeit alltagsnaher kognitiver Stimulationen – nicht aber des „Gedächtnistrainings“ – nachgewiesen, außerdem der Nutzen einer individuell angepassten Ergotherapie und gezielter körperlicher Aktivitäten. Auch für die Musiktherapie und die Anwendung von Aromastoffen sowie Multisensorische Verfahren (Snoezelen) konnten die Experten mehrere Studien identifizieren, die zumindest geringe positive Effekte nachweisen. Ein Angehörigentraining kann ebenfalls helfen, die Symptomatik bei Demenz-Patienten zu verbessern und sollte deshalb angeboten werden. Diese Art der Unterstützung soll aber auch den Angehörigen selbst zugutekommen – ein Aspekt, der in der Leitlinie ausführlich erörtert wird.

 

Wie ist das Versorgungssystem aktuell in der Lage, psychosoziale Interventionen gleichwertig zur medikamentösen Therapie anzubieten und bei der wachsenden Zahl dementer Patienten zu realisieren?

 

Die neue S3-Leitlinie zeigt deutlich, dass beide Bereiche – die psychosoziale Intervention wie auch die medikamentöse Therapie – noch unzureichend gelöst sind. Die psychosoziale Intervention – also zum Beispiel die Schulung von pflegenden Angehörigen – vermeidet nachweislich zahlreiche Folgeerkrankungen bei den Angehörigen. Insofern lohnt sich diese Investition, etwa über die Pflegekassen. Im Bereich der Medikation zeigt gerade die neue S3-Leitlinie „Demenzen“, dass zahlreiche unwirksame Medikamente verordnet werden, während die wenigen wirksamen häufig entweder nicht richtig oder überhaupt nicht zum Einsatz kommen. Es geht also nicht um mehr Medikamente und damit mehr Kosten, sondern deren maß- und sinnvollen Einsatz.

 

Für die medikamentöse Therapie war von neuen Wirk­samkeitsnachweisen zu hören. Haben pflanz­liche Extrakte wie Ginkgo jetzt doch eine überzeugende Wirkung? Was kann man erwarten? Gibt es neue Medikamente, die die Erkrankung stoppen?

 

Der Einsatz von Ginkgo biloba ist in der Leitlinie neu gewichtet. Für den Extrakt EgB 761 gebe es Hinweise auf die Wirksamkeit auf die Kognition bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz und bei nichtpsychotischen Verhaltenssymptomen, eine Behandlung könne deshalb erwogen werden. Zur Prävention liegen mit diesem Präparat aber keine ausreichenden Evidenzen vor. Eine mangelnde Evidenz für die Wirksamkeit sehen die Experten für Vitamin E und nichtsteroidale Antiphlogistika sowie für Piracetam, Nicergolin, Hydergin, Phosphatidylcholin (Lecithin), Nimodipin, Cerebrolysin und Selegilin. Auch eine Hormonersatztherapie könne postmenopausalen Frauen zur Verringerung kognitiver Beeinträchtigungen nicht empfohlen werden. Bei einer vaskulären Demenz, die in reiner oder gemischter Form bei einem erheblichen Teil der Patienten vorliegt, ist es gute klinische Praxis, die Risikofaktoren und eventuelle Grunderkrankungen zu behandeln. Dies diene auch dem Ziel, die Symptomatik der Demenz zu stabilisieren bzw. zu verbessern.

 

Über welche neuen Behandlungsoptionen für die Parkinson-Erkrankung wurde im Rahmen des Kongresses berichtet, die bereits in die aktualisierte Leitlinie Eingang gefunden haben?

 

Die neue S3-Leitlinie Parkinson enthält Empfehlungen zu neuen wie zu bestehenden Therapien. Der Schwerpunkt liegt auf der ärztlichen Behandlung, erstmals wurden aber auch Verfahren der Logotherapie, Ergotherapie oder Verhaltenstherapie sowie alternative Behandlungsansätze bewertet. Bei den Behandlungsverfahren sind insbesondere die Tiefe Hirnstimulation sowie die Therapieoptionen für Patienten im fortgeschrittenen Stadium des Parkinson-Syndroms neu bewertet worden. In vier neuen Empfehlungen zur Tiefen Hirnstimulation können behandelnde Neurologen rasch und sicher das derzeitige Wissen für diese Behandlungsform in Erfahrung bringen – einschließlich der Evidenzgrade, auf denen diese Empfehlungen basieren. Zu allen medikamentösen Therapieoptionen sind Empfehlungen in der neuen Leitlinie zu finden. Auch alternative Therapien, wie der Einsatz von Coenzym Q, von Vitaminen u.a. haben Eingang in die Bewertung gefunden. Erstmalig für den deutschen Sprachraum sind auch die Zusatzverfahren wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie systematisch aufgearbeitet worden. Außerdem wurden Empfehlungen zur Behandlung von Verhaltens- und psychischen Symptomen bei Parkinson-Patienten aufgenommen.

Was hat Sie in den Präsentationen aus der Forschung am meisten beeindruckt? Immer mehr stellt sich heraus, dass Ernährungsbestandteile über die Darmflora die Aktivität des Immunsystems bei MS beeinflussen können. Nach den ersten Daten aus der Gruppe von Prof. Wekerle gelang es Haghikia und Linker, durch Gabe so genannter kurzkettiger Fettsäuren wie Propionate die Aktivität der Entzündung im Tiermodell der MS und auch an menschlichen Zellen zu vermindern. Interessant ist, dass diese Substanzen aus der menschlichen Nahrungskette verschwunden sind, während gleichzeitig Autoimmunerkrankungen an Häufigkeit zunehmen. Erste so genannte Translationale Studien überprüfen die Auswirkung von Nahrungssupplementen wie Propionate auf das Immunsystem bei MS.

 

Werden Patienten in absehbarer Zeit z. B. von Zellersatztherapien bei neuroimmunologischen und neurodegenerativen Erkrankungen profitieren können?

 

Leider sind trotz intensiver Forschungsbemühung bisher noch keine wegweisenden Fortschritte gelungen.  

 

 

Vielen Dank, Herr Professor Gold, für dieses Gespräch.

 

Die Fragen stellte Elke Klug.

 

 
Gestaltung:   Jens Vogelsang, Aachen basierend auf "neuron wood" von Alexey Kashpersky, Ukraine

 


Im Interview:

 

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Prof. Dr. med. Ralf Gold

ralf.gold@rub.de

 

 


 

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aus connexi  4-2016

September 2015 bis Februar 2016

 

88. Jahrestagung der DGN 2015

Kongress der DGPPN 2015

Jahrestagung der ANIM 2016

Kongressberichte

 

 

Titelbild

Copyright: "neuron wood" Alexey Kashpersky, Ukraine
Gestaltung:   Jens Vogelsang, Aachen

 


 

 
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